（沭阳县中医院 江苏 沭阳 223600）
【摘 要】通过对湿热证在慢性肾炎成因基础、病因病机等方面的分析，结合笔者临床经验，施以清热利湿之法，在治疗慢性肾炎中取得很好的疗效。
【关键词】慢性肾炎；湿热证；病机
【中图分类号】R277 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0586-01
现代医学关于慢性肾小球肾炎（以下简称慢性肾炎）的发生机理是由于病毒或细菌感染,使外源性抗原增加,免疫复合物在肾脏的不断沉积,直接损伤肾小球,并通过免疫系统使肾小球的损伤加重。而中医学认为慢性肾炎的形成与外邪侵犯人体，肺、脾、肾三脏的水液代谢功能紊乱有关，内外合邪形成湿热之邪。可见湿热证在慢性肾炎研究中的重要性。现就湿热证在慢性肾炎成因基础、病因病机等方面的作用作一初探，并指导临床实践。
1 慢性肾炎病因病机较为复杂
慢性肾炎是我国临床肾脏疾病中常见疾病，根据其临床表现，应属中医 “水肿”、“血尿”与“虚劳”等疾病范畴。“阴水”“正水”“腰痛”“虚损”等病证也多涉及本病。《内经》按相关证候将其分为风水、石水、涌水。《金匮要略》将水肿病按病因、脉证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。李东垣论肿胀分寒、热两型；李时珍将水肿分为虚、实二种；《丹溪心法.水肿》则将其分为阴水和阳水两大类。在对证候学的认识中，现代医家认为，慢性肾炎既有本虚又有标实。本虚以阴虚、气虚者居多,标实以湿热壅滞、瘀血内阻者居多。根据1986年第2次全国中医肾病学术交流会制定的方案，分为本虚证4型：肺肾气虚型，气阴两虚型，脾肾阳虚型，肝肾阴虚型。标实证3型：水湿内停型，湿热内蕴型，瘀血阻滞型。
2 湿热证形成的基础
湿热证的产生可因感受风邪热毒，壅阻于肺，下损及肾；或湿热疮毒，浸淫于脾，导致三焦气化不利，水湿内停，并与热毒相合，湿从热化，形成湿热。正如清代医家薛生白谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”在病机演化方面，气阴两虚，或肝肾阴虚者伴有水湿者则易于热化；阴虚阳亢，或湿热素盛之体，或饮食偏嗜甘肥者，湿邪易于热化；另外激素是现代治疗肾炎的常用药之一，长期使用激素每易致机体阴阳失调、水火失济、阴虚阳亢、水湿化热。同时温补药使用不当或直接感受湿热之邪，亦是形成湿热病理的原因。
大量的临床病理研究表明，慢性肾炎以湿热证型为主。据有关资料统计，原发性肾小球疾病湿热证的发生率为47.95%－100%[1]，在病理检验确诊发现为慢性肾炎患者中，证型以湿热证为主，湿热在本病的形成和发展中占主导地位[2]。
3 湿热伤肾是肾炎病机的基本环节
湿热是贯穿肾炎病程的始终因素，而瘀血是湿热证最常见的兼证。王旭高《薛生白湿热证歌诀?总诀》曰：“湿得热而愈蒸，热得湿而愈炽，湿热两分其病轻，湿热交混其病驶。”故湿热相合，形成的病机愈复杂。湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是病理产物,同时也是致病因素,单独或夹杂作用于机体而加重病情。水湿、湿热、瘀血是疾病过程中缠绵难愈的重要因素。水液的正常输布和运行有赖于肺的宣发肃降、脾的运化转输、肾的蒸腾气化以及三焦的通调水道功能。若脏器虚损，招致外邪，则引起水湿内停，发为水肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆湿郁日久而化热，以致湿热内蕴;湿热既成，上可困遏中焦，阻碍脾之运化升清，下可蕴结下焦，影响肾之气化闭藏，终致水湿泛溢及精微下注之势更盛:此外，湿可阻遏气机，使气滞不行;热可伤津耗气，使津亏气虚;气滞则血行不畅，气虚则运血无力，与瘀血乃成，终致脉络瘀阻。血瘀水停，湿热互结，致使病更加缠绵难愈。可见，水湿、湿热、瘀血等既是病变过程中的病理产物，又是促使病变加重、病程迁延及出现合并症的重要因素，瘀血阻络更是影响慢性肾炎发生、发展的关键临床医家研究认为，湿热、热毒之邪深蕴于肾,造成肾小球基底膜弥漫性免疫性损害,成为本病的始动环节和迁延不愈的主要因素。湿热、热毒之邪形成之后,又可耗气伤津,加重本已不足的正气衰退,造成因实致虚的恶性循环。此外,热伤血络,血溢脉外,湿热稽留,阻遏气机,脉络为之阻滞,导致血瘀产生。瘀阻肾脉，肾脏滤过减少,又可导致病情进一步加重。湿、热、毒、瘀这些实邪在本病的病因病机上相互交织错杂,若处理不及时,往往成为本病恶化、复发及缠绵不愈的主要因素[3]。王付民研究发现瘀血在慢性肾炎中具有普遍现象，与中医证型无关。反映瘀血是多因素殊途同归的病理产物[4]。
4 从湿热论治慢性肾炎蛋白尿
柴浩然[5]辨证治疗慢性肾炎蛋白尿,则采取虚实为纲,实者侧重清利湿热,组成基本经验方(白茅根30g,丝瓜络15g,茯苓15g,通草9g,路路通9g,益母草15g),虚者侧重培补脾肾,制有“五子黑豆汤”(女贞子12g,沙苑子12g,枸杞子12g,菟丝子12g,车前子9g,童便制黑豆30g)。并且在“五子黑豆汤”基础上加减衍化为四首经验方，名“五子清降汤”。清化湿热不仅能清除慢性肾小球肾炎在病理上的始动因素，同时也是截断形成瘀血途径的关键。徐锡兰等[6]使用黄蜀葵花胶囊治疗慢性肾炎湿热证的患者43例，取得满意疗效。
5 典型病例
笔者在临床中使用加减参苓白术散，在治疗慢性肾炎疾病中取得很好疗效；本方是在参苓白术散《太平惠民和剂局方》基础上减去山药（养阴助湿）、桔梗，加陈皮、益母草、土茯苓、山楂、粉防己、桃仁、怀牛膝。体现“益气养阴、清热利湿、活血通络”治法。全方由党参、茯苓、苍术、陈皮、砂仁、薏苡仁、甘草、黄芪、益母草、山楂、粉防己、桃仁等味药组成。方中重用黄芪益气固表，利尿托毒，增强机体免疫功能；党参、茯苓、苍术益气健脾渗湿，莲子肉补脾肾，固涩精微；砂仁醒脾和胃，化湿行气；粉防己利水消肿，祛风止痛，具有抗炎、抗过敏的的功效；桃仁、益母草活血祛瘀，可以改善血液流变性和肾脏微循环，同时益母草还能利尿消肿；土茯苓解毒、清湿热，生山楂不仅具有行气散瘀作用，还能降脂、抗氧化。陈皮健脾理气；怀牛膝补益肝肾，利尿通淋，兼有活血祛瘀功效；全方配伍巧妙、用精药当，清热利湿、活血通络，使益气而不温燥、滋阴而不恋邪，给邪以出路，使邪去正安，不仅对减少蛋白尿，同时对延缓肾功能损害的进展，均具有较好的疗效。
6 结语
近年来湿热证在肾病发生发展过程中的重要性逐渐被认识，医家、学者进行了大量的临床试验和动物实验研究。从病理、生化、免疫系统、细胞因子、血液动力学改变等方面对慢性肾炎湿热病机进行了相关的研究。若临床中单独使用“健脾固肾”或“益气补肾”等方法难以取得临床疗效时，可施以清利湿热法，因此需要重视湿热在慢性肾炎中的地位，施以清热之法，定能提高临床疗效。
参考文献：
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[2]叶任高主编.肾脏病学[M].北京，人民卫生出版社.2003：157-159；163-164
[3]陈一清.肾病综合征证治规律探讨[J]. 山东中医杂志，1999，18（1）：3-4
[4]王付民.慢性肾小球肾炎病理类型与中医分型相关性研究[J].辽宁中医杂志，1994，21（9）：391-392
[5]柴瑞霁.柴浩然对慢性肾炎蛋白尿的辨证体会[J]. 山西中医，1995,11(2):1
[6]周雄根.慢性肾炎激素撤退过程中中药治疗钩玄[J].中国中医基础医学杂志,2001,7(4):63-65
论文作者:朱海峰
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：湿热论文; 慢性肾炎论文; 病理论文; 瘀血论文; 肾小球论文; 益母草论文; 蛋白尿论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;