（成都军区昆明总医院地方干部病房 云南昆明 650032）
【摘要】 目的：探讨血乳酸及降钙素原对重症肺部感染患者的临床应用评价及对预后的评估作用。方法：回顾性分析我院2010年1月至2016年1月地方干部病房重症监护室收治的重症肺部感染患者595例，分别于治疗前、治疗24小时、治疗48小时、72小时、转出ICU或出院前或死亡前、出院后7天、出院后28天抽取静脉血检测血乳酸、降钙素原、血气分析、血常规及C-反应蛋白水平，并分别对其进行APACHEⅡ评分及PSI评分，同时选取300例健康体检者作为对照组，收集数据并进行统计分析。结果：与存活组相比较，死亡组PCT、LAC、氧合指数、白细胞、PSI评分及APACHEⅡ评分均明显升高（P<0.05），而年龄、性别、CRP均无明显差异（P>0.05）。患者在治疗前PCT、WBC显著升高，当病情被有效控制后，PCT、WBC可以快速回降到正常范围，而LAC、CRP则在治疗前维持高水平，治疗过程中缓慢下降。各项检测指标在72小时与死亡前或转出ICU前相比差异具有统计学意义（P>0.05）。各项指标在出院后7天与出院后28天相比差异无统计学意义（P>0.05）。PCT及LAC的检测更能反映患者病情的严重程度，并在一定意义上提示预后。PCT、LAC、WBC、CRP与PSI评分、APACHEⅡ评分呈显著正相关。作ROC曲线结果提示72小时LAC和72小时PCT预测死亡的能力相当。结论：血乳酸是直接反应组织灌注状态的重要指标，降钙素原水平升高可提示病情危重及感染程度，两项指标联合评估可作为重症肺部感染预后判断的重要指标；动态监测72小时内血乳酸及降钙素原水平是判断重症肺部感染预后的最佳时段。
【关键词】 血乳酸；降钙素原；重症肺部感染；临床应用；预后
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0107-04
重症肺部感染[1]是以终末气道、肺泡及肺间质炎症为主，伴有多器官功能受损为特征的复杂临床综合征，可由理化因素、药物损伤、过敏及气道病原微生物等所致，是严重威胁人类健康的疾病之一[2]。在我国，2012年全国居民心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万，40岁及以上人群慢性呼吸系统患病率为9.9%，近年来呼吸系统疾病的发病率明显升高，防治任务艰巨。近年来，降钙素原（Procalcitonin,PCT）及血乳酸（Blood Lactic Acid, LAC）广泛受到关注，主要是重症肺部感染极易出现水电解质紊乱、酸碱平衡失调、甚至感染中毒性休克，进而引发多脏器功能衰竭等。有效的抗生素及全身支持治疗是改善患者预后的重要举措，PCT在严重细菌感染性疾病中的诊断敏感性和特异性高，其升高幅度与炎症的严重程度呈正相关，并随着病情的控制而逐渐的降至正常水平[3]。而LAC是监测和评估全身细胞氧代谢和组织灌注的重要指标，其水平升高反应了无氧代谢的增加。我们的研究通过对LAC、PCT、血常规、血气分析、C-反应蛋白（C-reaction Protein,CRP）、APACHEⅡ评分及PSI评分（肺炎严重指数评分）等指标的检测，并进行分析总结，旨在探讨对重症肺部感染患者的临床效果评价及预后的关系。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集成都军区昆明总医院2010年1月至2016年1月由地方干部病房重症监护室收治的595例重症肺部感染患者，及300例门诊健康体检者作为研究对象。其中男性患者306例，女性患者289例，男性体检者138例，女性162例，平均年龄66.17±15.36岁。
1.2 入选标准
重症肺部感染诊断标准：根据2007年美国胸科协会提出的诊断标准[4]。主要标准：①呼吸衰竭需要机械通气；②48小时内肺部浸润影扩大>50%；③伴有感染性休克或需要应用血管活性药物>4h；④急性肾功能衰竭，尿量<80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐>200μg/dl或BUN≥7.1mmol/L。次要标准：①呼吸次数>30次/分；②PaO2/FiO2<250；③双侧或多叶肺部炎症表现；④收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg；⑤意识障碍；⑥白细胞减少，<4×109/L；⑦血小板减少，<100×109/L；⑧低体温（中心温度<36℃）；⑨低血压需要液体复苏。所有入选患者均符合1条主要标准或3条次要标准。排除标准：合并严重脓毒症、严重免疫功能低下、多器官功能障碍、严重心脑疾病患者、泌尿系及消化系统感染、合并有其他肺部疾病者如肺部肿瘤或肺结核等，以及住院时间小于48小时以内的患者。
1.3 方法
入选患者及对照组入选后即完善血常规、PCT、LAC、CRP、血气分析等检查，并依据结果进行APACHEⅡ评分及PSI评分计算；在治疗过程中记录入住ICU天数、机械通气天数、患者预后转归等。所有患者在治疗前、治疗24小时、治疗48小时、72小时、转出ICU或出院前或死亡前、出院后7天、出院后28天以上指标检测及APACHEⅡ评分及PSI评分，并根据患者28天死亡与否分为存活组和死亡组。患者均接受集束化治疗方案，并根据检验、检查结果及时调整，包括抗生素的选择与调整、呼吸机支持、液体复苏治疗等。
1.4 统计学方法
所有数据均应用SPSSV19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（-χ±s）表示，两样本数据比较采用独立样本t检验，多组间参数比较采用One-way ANOVA分析。其显著性检验设置为95%可信区间，P<0.05即认为差异有统计学意义。以72小时LAC和72小时PCT作受试工作者特征曲线（ROC曲线），计算曲线下面积（AUROC），并根据AUROC判定LAC及PCT判断预后的应用价值。采用Spearman等级相关分析法分析，PCT、LAC、血常规、血气分析、CRP、APACHEⅡ评分及PSI评分等的相关性。
2.结果
2.1 一般资料
本研究中患者在28天内死亡138例，死亡率为23.19%，7天内发展为MODS 78例，MODS发生率为13.11%，发展为ARDS 214例，ARDS发生率为35.97%，发展脓毒血症为41例，脓毒血症发生率为6.89%，短期临床治愈124例，短期临床治愈率为20.84%。根据痰培养结果回报示：细菌感染469例，真菌感染23例，2种或以上混合感染103例。
2.2 存活组与死亡组临床资料比较
与存活组相比较，死亡组PCT、LAC、氧合指数、白细胞、PSI评分及APACHEⅡ评分均明显升高（P<0.05），而年龄、性别、CRP均无明显差异（P>0.05）（表1）。
2.3 重症肺部感染患者治疗前后PCT、LAC、WBC、CRP的变化
本研究通过监测重症肺部感染患者治疗前、治疗24小时、治疗48小时、72小时、转出ICU或出院前或死亡前、出院后7天、出院后28天PCT、LAC、WBC、CRP的变化，结果提示患者在治疗前PCT、WBC显著升高，当病情被有效控制后，PCT、WBC可以快速回降到正常范围，而LAC、CRP则在治疗前维持高水平，治疗过程中缓慢下降（见图1-4）。各项检测指标在72小时与死亡前或转出ICU前相比差异具有统计学意义（P>0.05）。各项指标在出院后7天与出院后28天相比差异无统计学意义（P>0.05）。
通过死亡组分析，连续监测患者PCT、LAC、WBC、CRP的水平显示，患者的PCT与LAC在入院前至死亡前均维持在较高水平，而WBC及CRP水平升高程度较低，在治疗过程中可将下降趋势，结果提示PCT及LAC的检测更能反映患者病情的严重程度，并在一定意义上提示预后。
2.4 重症肺部感染中PCT、LAC、WBC、CRP与PSI评分、APACHEⅡ评分的相关性分析
本研究采用Spearman等级相关分析方法分析PCT、LAC、WBC、CRP与PSI评分、APACHEⅡ评分的相关性，结果显示呈显著正相关。（见表2）
2.5 以72小时LAC和72小时PCT作受试工作者特征曲线（ROC曲线），计算曲线下面积（AUROC）
作ROC曲线结果显示：72小时LAC和72小时PCT预测死亡的能力相当。（结果见图5-6）
图6 72小时LAC水平预测死亡ROC曲线
3.讨论
重症肺部感染常存在呼吸功能不全，造成组织低灌注、细胞缺氧，糖酵解加速过程增加，从而引起组织和细胞代谢功能障碍，成为其他器官序贯衰竭的基础。所导致的血乳酸增加，超过肝脏等器官的利用能力，造成乳酸堆积，表现为高乳酸血症，是机体休克、缺氧的重要标志和氧代谢障碍的重要标志[5]。本研究发现，存活组的血乳酸水平在治疗72小时内呈明显下降趋势，而死亡组的血乳酸水平持续升高，明显高于存活组，而存活组患者的血乳酸水平在出院后7天与出院后28天无显著差异。该结果提示血乳酸与病情严重程度具有相关性。同时本研究结果表明血乳酸与患者预后具有明显相关性。Nguyen等[6]研究显示，感染性休克患者复苏后6小时内血乳酸清除率≥10%者，且病死率也明显降低，在治疗过程中血乳酸如果得不到有效降低，则提示组织和细胞灌注状态无明显改善，使得病情恶化，增加死亡率。
正常情况下PCT由甲状腺C细胞产生，是一种炎症介质，可以早起区分感染性和肺感染性疾病，健康人血浆中PCT含量极少，其值<0.1ng/ml。在严重细菌感染时，还可由其他器官和组织分泌[7]。重症肺部感染患者表现出PCT水平增高，经抗菌药物治疗后，PCT水平逐渐下降，可以反映炎症反应的活跃程度。本研究发现结果提示PCT的水平更能反映患者病情的严重程度，并在一定意义上提示预后。该结果在对患者出院后28天结局方面，有一定的预测价值（AUROC=0.625），这与Horie M等的研究结果相符[8]。
APACHEⅡ评分系统[9]是目前广泛应用于危重症患者病情评估和预后评价的首选评分系统，被广泛认为是评估病情严重程度的指标，并且与预后密切相关。肺部感染严重程度常用PSI评分评估。Masia等[10]研究表明，PSI评分与PCT水平呈正相关，PSI评分越高的患者血清PCT水平也越高。本研究结果显示，PCT水平与PSI评分、APACHEⅡ评分的相关系数为0.708、0.715，其结果呈显著正相关。LAC水平与PSI评分、APACHEⅡ评分的相关系数为0.476、0.308，其结果呈正相关。WBC水平与PSI评分、APACHEⅡ评分的相关系数为0.613、0.482，WBC与PSI评分呈显著正相关，与APACHEⅡ评分呈正相关。CRP水平与PSI评分、APACHEⅡ评分的相关系数为0.385、0.408，其结果呈正相关。结果表明，LAC、PCT、WBC、CRP在一定程度上可以评估重症肺部感染的严重程度，患者病情越严重，其检测水平则增高，而LAC与PCT的相关性更强，进一步说明在反映感染严重程度方面体现性更强。
本研究采用治疗后72小时LAC与治疗后72小时PCT作ROC曲线，以判断两者预测死亡的能力，结果发现两者预测死亡能力大致相当。因此，在临床诊疗过程中，除重视重症肺部感染患者血乳酸动态外，还应注意PCT动态水平的变化，尤其是72小时以内，可减少MODS的发生，改善预后，具有重要的临床意义。
综上，本研究以重症肺部感染患者出院后28天临床结局的预后为研究基础，证实了LAC与PCT均有助于评估患者病情严重程度及预，但本研究仍存在一定的局限性。相信在重症肺部感染患者的诊疗过程中，监测LAC、PCT、PSI评分及APACHEⅡ评分均是行之有效的指标。
【参考文献】
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论文作者:孙春燕
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/20
标签：患者论文; 肺部论文; 评分论文; 乳酸论文; 小时论文; 重症论文; 水平论文; 《医药前沿》2017年6月第18期论文;