[摘 要]目的 研究在医护模式不断改进的强化营养护理对慢性肾功能衰竭患者恢复的促进作用。方法 抽选2014年1月~2015年12月期间我院肾内科收治的慢性肾功能衰竭透析前和透析患者80例展开研究，采用完全随机分组方法将受试对象分为实验组（医护结合的强化营养护理）与对照组（常规饮食宣教护理），各组均为40例；统计分析对比两组综合干预效果。结果 营养指标比较：实验组SGA营养状态分级均优于对照组；生活质量比较：实验组社会功能评分、物质生活评分、心理功能评分、躯体功能评分均高于对照组；自我管理行为评分比较：实验组治疗管理评分、饮食管理评分、病情监测管理评分、用药管理评分均高于对照组，各项数据进行组间比较，P＜0.05，统计学差异显著。结论 慢性肾功能衰竭患者接受医护结合的强化营养护理，并分析综合营养状态，更好地为临床护理工作提供理论依据，有效改善患者营养状态，增强患者适应日常生活和自我管理行为的能力，具有较高的临床价值。
[关键词]医护结合 慢性肾功能衰竭 强化营养护理 综合干预效果
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.73
作者单位：050031，河北省石家庄，河北医科大学第一医院
通讯作者：刘小英，河北医科大学第一医院主管护师。
支持项目：河北省卫计委指令课题“护理强化饮食宣教对慢性肾功能衰竭患者营养状态的影响”（课题编号：20150201）。
慢性肾功能衰竭是由各种原发或继发原因造成的慢性进行性肾实质损害，是各种慢性肾脏疾病的晚期表现，严重威胁患者生命。对此病症，除正常临床诊疗措施外，饮食干预是十分重要的有效措施之一，不仅可以防止或减轻并发症，达到或维持良好的营养状态，而且还可以改善透析效果，从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力，有效地提高患者的生活质量，对控制慢性肾功能衰竭患者病情具有积极意义[1-2]。然而在饮食干预中患者进食食物种类繁多，大部分患者缺乏相应的营养学和医学知识，导致人们进行饮食干预的效果一直不太理想。如何有效地控制慢性肾功能衰竭患者的饮食已成为临床上备受关注的课题。目前虽然在这方面的研究较多，但缺乏对患者进行综合营养状态分析，强化患者饮食宣教的研究[3]。本研究通过对患者进行强化饮食干预，利用人体成份分析仪综合评估患者营养状态，旨在解决上述问题，以便更好地为临床护理工作提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
抽选2014年1月~2015年12月期间我院肾内科收治的慢性肾功能衰竭透析前和透析患者80例展开研究，采用完全随机分组方法将受试对象分为实验组与对照组，各组均为40例；其中实验组男性23例，女性17例，年龄范围32~80岁，平均（56.9±11.8）岁；病程范围1~15年，平均（4.7±3.5）年；对照组男性21例，女性19例，年龄范围30~80岁，平均（56.5±11.2）岁；病程范围1~15年，平均（4.5±3.1）年。两组基线数据进行比较，P＞0.05，研究分组可比。
1.2方法
1.2.1对照组护理
患者接受慢性肾功能衰竭的常规饮食宣教护理，包括对患者进行有效的健康宣教、病情监测、介绍疾病应对措施、咨询等，同时完善个人护理档案的设立，定期对患者进行电话或家访随访，监测患者的出院情况并进行指导，对不良行为进行纠正。
1.2.2实验组护理
患者则接受医护结合的强化营养护理，主要内容为：①患者入院后的48h内由营养师完善营养风险筛查、饮食情况调查、人体测量指标、血清指标等评估和检查。②以步骤①中的检查结果为根据，以患者的热量估算为基础计算患者所需能量供给，总热量的摄入为30~35kcal/（kg·d），。如果不能确定患者能量的消耗，则根据ASPEN2009和ESPEN2009指南中的建议，给予理想体重状态下患者25~30kcal/（kg·d）的供能[4]。总热量为146.54kJ/（kg·d）为宜，糖类供能占70.0%，脂肪占25.0%，且饱和脂肪酸不为首选，胆固醇摄入低于300mg。注意维持水电平衡：尿量低于1000ml/d或合并高血压、水肿的患者需限制水和钠的摄入，采用特定限量的盐勺（食盐限制为低于5g/d），采用低磷低钾饮食。保证摄入充足的维生素B1和维生素C，但不适合补充维生素A。③不同饮食原则：a优质低蛋白（鸡蛋、牛奶等）饮食，根据患者实际情况显示优质蛋白摄入，尿毒症前期优质蛋白摄入控制为40g/d以内，尿毒症时期优质蛋白摄入控制为20~30g/d。本研究选择以患者内生肌酐清除率、血尿素氮和肌酐浓度为基础，决定饮食中优质蛋白质供给量。内生肌酐清除率超过10ml/min，尿素氮为11~22mmol/L，肌酐为265~450μmol/L，优质蛋白质摄入控制在25~35g/d。内生肌酐清除率在5~10ml/min，尿素氮为26~34mmol/L，肌酐超过450μmol/L，优质蛋白质摄入控制在20~25g/d。b麦淀粉饮食，针对尿毒症早期和氮质血症期患者采用麦淀粉为主食，另外选择少量奶、瘦肉、禽蛋等优质蛋白，帮助提高蛋白质利用率。c提高饮食中糖类功能，保证足够热量供给。热量的供应需满足机体需求，避免糖异生增加，又可降低蛋白质分解造成的负氮平衡，增加血尿素氮。④以上述饮食原则为基础对患者进行食谱的制定，除规定的每天必需的营养素外，还需根据患者的饮食习惯和治疗原则对三餐食物进行分配。举例：热能为7954.92kJ/d，蛋白质为35.0g，占比7.0%，脂肪50g，占比23.0%，糖类332g，占比70.0%。三餐比例按照1:2:2的比例分配。根据患者摄食情况，添加肠内营养制剂的使用。⑤制定饮食干预方案并实施：由临床主管医师、营养师和护士共同确定患者的饮食方案，由营养师与主管医师沟通后剔除患者不能使用的食物，并查阅资料配制患者的营养餐，经口摄食不足的患者，配制营养制剂补充。营养师对患者的饮食指导、短肽型肠内营养制剂口服、食物交换份原则制定成册，发放给患者及家属。⑥主要由护士分阶段对术后患者进行饮食指导，根据营养师制定的饮食原则结合临床护理原则进行干预，内容包括：核对患者的基本信息，将饮食指导和护理内容制定成表格，横向表格为饮食的类别、结构特点、食谱举例等，纵向表格为饮食类型分类，分为流质食物、半流质食物、软食以及普通饮食。每天都对患者的营养支持的实施、膳食等情况，统计摄入能量值，根据实际能量的摄入对膳食进行调整。
1.3观察指标
分别于干预前及干预后3个月对患者的营养状态进行评估：①营养状态评估，以Detsky等学者提出的主管营养评价方法（SGA）1987年版，对患者的营养进行评价，近半个月体重升高或为改变，无胃肠道症状评，无活动能力变化，无饮食变化，皮脂肌肉消耗不显著评为0级；近半个月体重降低占总体重的5%，偶尔伴随胃肠道症状，活动能力降低，饮食稍微降低，皮脂肌肉轻度消耗评为1级；近半个月体重降低占总体重的5%~10%，常伴随胃肠道症状，可下床行走，饮食明显减少，皮脂肌肉中度消耗为2级；近半个月体重降低超过总体重的10%，胃肠道症状频繁，需卧床休息，不能进食或仅采用低能量饮食，皮脂肌肉重度消耗评为3级。②生活质量评价，采用生活质量综合评定量表（GQO-LI74）对两组生活质量进行评估，包含四项因子，社会功能、物质生活、心理功能和躯体功能，评分越高生活质量越高。③自我管理行为量表评定：以预实验结果和患者病情为基础采用暂定量表对80例研究对象测定量表信效度。归整条目和维度后，再次经专家审核，通过3级评分对所有条目和维度的相关性和重要性进行评定，“不确定，可删除”赋值1分，“修改后可采纳”赋值2分，“不用修改”赋值3分。最终形成24条目的完整问卷，分为4个维度，日常生活管理（7个条目），饮食管理（7个条目），病情监测管理（5个条目），用药管理（5个条目）。评价通过likert4级评分法评定，从不这样赋值1分，极少这样赋值2分，经常这样赋值3分，总是这样赋值4分，总分值为24~96分，自我管理与分值成正比[5-7]。
1.4统计学处理
两组研究对象得出的最终数据录入EXCEL校正分析得到均值，均值±方差（±s）的形式纳入SPSS18.0统计学软件的为计量数据，采用配对t的检验方法完成统计分析，百分比形式纳入SPSS18.0统计学软件的为计数数据，两个样本率比较采用χ²的检验方法完成统计分析；P＜0.05证实纳入的计量、计数等数据的统计检验差异显著。
2结果
2.1SGA营养状态比较 实验组SGA营养状态0级18例、1级14例、2级5例、3级3例；对照组SGA营养状态0级10例、1级8例、2级13例、3级9例；数据录入统计学软件分析后P＜0.05，差异显著，见表1。
2.3两组患者自我管理行为评分比较 实验组治疗管理评分、饮食管理评分、病情监测管理评分、用药管理评分与对照组进行比较，明显提高，数据录入统计学软件分析后P＜0.05，差异显著；见表3。
3讨论
慢性肾功能衰竭的患者接受低蛋白饮食能够有效缓解肾功能损坏，临床上慢性肾功能衰竭患者因为胃肠道症状、消极心理等的影响，会并发不同程度的营养不良，降低免疫功能，还可能造成贫血的发生。传统临床处理措施常会以患者的体质指数为基础，制定饮食计划，限制蛋白质的摄取。但临床资料显示[8-9]，部分患者仍无法避免发生营养不良。国内已有慢性肾衰竭患者饮食护理宣教临床应用的文献，但未具体观察对营养状态的影响，未见护理强化饮食用于慢性肾衰竭患者的文献报道，未见护理强化饮食用于慢性肾衰竭患者营养状态影响的文献报道。因为营养不良会加重肾脏器官的宫内衰退，增加死亡率。部分学者[10-11]建议应在慢性肾功能衰竭患者中加强饮食护理干预，以改善患者营养状态，提高免疫力，进而达到控制病情发展的目的。
关于慢性肾衰竭患者饮食护理报道较多，但只对单一指标或方法进行评估，廖善霞[12]等选择89例慢性肾功能衰竭患者分组在持续给予肠道磷结合剂治疗的同时分别实施强化健康教育和常规健康教育；结果各项指标明显改善，证实综合性强化健康教育有助于提高慢性肾衰竭高磷血症患者疾病知识的认知和依从性，促进降低血磷、提高钙磷代谢效果的提高和稳定持续。本研究结果数据显示：实验组SGA营养状态评价明显优于对照组，且患者生活质量和自我管理行为评分明显高于对照组，提示基于医护结合的强化饮食护理干预能够明显改善患者的营养状态，提高患者生活质量和自我管理能力。医护结合的强化营养护理中临床营养师会全程参与，对患者的营养护理更为专业，而常规饮食宣教护理中无临床营养师的参与；医护结合的强化营养护理完全是根据患者自身所需的能量消耗，结合专业的营养指南对膳食进行指导，常规饮食宣教护理中对营养的指导仅是对摄取的食物进行例举，未考虑患者的自身能耗；医护结合的强化营养护理在潜意识中影响患者及家属，让其养成选择食物的习惯，并在护理干预中体现出食物的交换份理念，常规饮食宣教护理中仅是例举一部分可供选择的食物[13]。医护结合的强化营养干预在不改变饮食干预核心内容的前提下，加入临床医师、营养师和护士等元素，将饮食干预范围扩大且丰富其干预的内容，细节处理更完善[14-15]。本研究中在慢性肾功能衰竭患者的护理中加入营养师这一角色，通过其与主管医师和护士的沟通，了解病情后针对指定饮食干预方案，更具有专业性，避免医护人员因为营养知识掌握不到位而造成护理不当事件的发生；同时减轻医护人员的负担，医师、护士、营养师密切合作又各司其职，保证各项工作完成到位，环环相扣，将饮食干预有效执行，保证患者能够得到专业、全面的饮食干预，保证营养供应充足，对病情的恢复有积极意义。
综上所述，医护结合的强化营养护理在慢性肾功能衰竭患者的应用中可明显改善患者影响状态，阻止肾功能衰竭的进展，提高患者适应生活，强化自我管理，在临床使用中具有积极意义。
参考文献
[1] 姜庆珠.慢性肾功能衰竭临床护理分析[J].中国卫生标准管理,2014,21(20):30-32.
[2] 何金瑞,吴志茹.个体化饮食指导对血液透析患者营养不良及微炎症状态的影响[J].河北医药,2013,25(24):3765-3766.
[3] 孙志越.慢性肾功能衰竭患者的饮食护理效果[J].国际护理学杂志,2013,32(12):2719-2720.
[4] 孙秀春,乔霜,兰晓云等.饮食调节对48例慢性肾衰尿毒症期患者的意义[J].微量元素与健康研究,2014,31(3):83-84.
[5] 于康，临床营养治疗学[M].北京，中国协和医科大学出版社，2008:261。
[6] 赵洪源.对慢性肾功能衰竭患者进行综合饮食护理的效果探析[J].国际移植与血液净化杂志,2015,13(5):36-36.
[7] Rasheeda K Hall,Ann M O'Hare,Ruth A Anderson et al.End-stage renal disease in nursing homes: a systematic review.[J].Journal of the American Medical Directors Association,2013,14(4):242-247.
[8] 黄蓉,明延飞,张幸等.以西部地区为例探讨医疗机构和护理院护理人力资源配置方法[J].中国实用护理杂志,2015,31(9):679-681.
[9] 韩林露,徐梅昌,白牧鑫等.实施强化健康指导对血液透析患者营养状况的影响[J].浙江临床医学,2015,15(7):1247-1248.
[10] 何翠雁,冯懂娟,甄翠容等.医护结合模式联合三联疗法治疗消化道溃疡的临床疗效观察[J].中国实用医药,2015,26(17):232-233,234.
[11] 王俊莉,付显芬,甘秀妮等.医护一体查房联合ISBAR沟通工具在ICU护理工作中的应用[J].护理学杂志,2015,30(11):9-12.
[12] Liu,Y.-Z.,Liu,M.,Zhang,Y.-M. et al.Protective Effects of Rosuvastatin in Experimental Renal Failure Rats via Improved Endothelial Function[J].Biological research for nursing,2013,15(3):356-364.
[13] 李小勤,童本沁,唐兆芳等.医护合作模式在急诊团队高级生命支持培训中的应用[J].中国实用护理杂志,2015,31(11):852-855.
[14] 沈蕴之,蒋红,黄莺等.个体化现况-背景-评估-建议沟通模式的临床应用及效果评价[J].中华护理杂志,2014,49(6):688-692.
[15] Shi,Y.-X.,Fan,X.-Y.,Han,H.-J. et al.Effectiveness of a nurse-led intensive educational programme on chronic kidney failure patients with hyperphosphataemia: Randomised controlled trial[J].Journal of clinical nursing,2013,22(7/8):1189-1197.
论文作者:纪素花, 国启芳, 蔚会娟,,李玉平, 安莉娟,
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年12月第48期
论文发表时间:2017/1/21
标签：患者论文; 饮食论文; 营养论文; 肾功能论文; 实验组论文; 医护论文; 状态论文; 《中华医学杂志》2016年12月第48期论文;