新汶矿业集团有限责任公司中心医院 271233
摘要：总结了39例ICU呼吸机相关真菌性肺炎的护理对策。护理重点包括：强化口腔护理，加强呼吸道管理，重视消毒隔离措施，加强对药物治疗效果和反应的观察，合理使用抗真菌药物，早期发现皮肤、口腔等局部真菌感染征象，及时予以处理，避免引起深部真菌感染，加重患者的病情。
关键词：重症监护病房；肺疾病，真菌性；护理
近年来，由于广谱抗生素的大量应用、免疫抑制剂的使用及各种侵入性的操作、免疫力低下等诸多因素，条件致病性真菌正成为院内感染的重要病原菌。特别是深部真菌感染亦呈逐年上升趋势，且呼吸道多见。呼吸机相关真菌性肺炎临床症状复杂多变，早期诊断困难，增加了患者的病死率，严重影响患者的预后。2016年1月至2018年6月，我院ICU发生呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）106例，我们对其中的39例真菌性肺炎的临床资料进行了分析，并探讨相应的护理对策，现报告如下。
1 临床资料
2016年1月至2018年6月进行有创机械通气48h以上发生VAP的106例患者中，符合中华医学会重症医学分会重症患者侵袭性真菌感染诊断标准的患者共39例。其中，男33例，女6例；年龄35～95岁，平均75岁；使用机械通气时间4～115d，平均23.3d；昏迷患者20例，昏迷时间为25～180d，平均31.0d；患者均进行了深静脉置管并留置胃管、尿管，使用了广谱抗生素等。抗生素使用情况：除1例患者入院后3h由呼吸内科转入ICU未长期使用抗生素外，其余患者均有使用2种或2种以上抗生素5d以上的病史。原发疾病为：慢性阻塞性肺部疾病9例，脑血管疾病5例，格林-巴利综合征1 例，重症急性胰腺炎2例，糖尿病2例，多发伤2例，高血压冠心病9例，颅脑外伤9例。本组进入ICU后，24h内的急性生理及慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）15～30分，平均（23.03±4.83）分。死亡18例。10例死于严重肺部感染，其余8例死于原发病导致的多器官功能衰竭。
2护理对策
2.1强化口腔护理
在早期预防呼吸机相关真菌性肺炎中，口腔护理是极其重要的。经口气管插管的患者由于不能经口进食，咀嚼及吞咽功能受限，导致口腔黏膜干燥，增加了口腔真菌感染的机会。为此，我科患者多数采取经鼻气管插管，这样患者就可以经口进食。我科使用自制的牙垫固定气管插管，所有的用物都送供应室严格消毒后再使用。
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5%碳酸氢钠棉球清洗口腔，下午使用西帕依固龈液棉球清洗口腔。每次清洗完后用6片制霉菌素片加入维生素AD滴剂中涂抹口腔，预防口腔真菌感染。注意观察口咽部有无白色乳菌斑，及时报告医生进行处理。强化口腔护理是预防下呼吸道真菌感染的前提与基础。
2.2加强呼吸道管理
机械通气是一种侵入性的操作，破坏了人体气道的天然屏障，给微生物的入侵带来了便利。机械通气时间是发生呼吸机相关真菌性肺炎的危险因素之一。调查发现，在机械通气后的第6～10天，66.7%~77.4%的重症患者发生呼吸机相关真菌性肺炎。因此，对于机械通气患者，在此期间特别注意观察，加强呼吸道的管理，做好预防及护理措施，警惕真菌感染的发生。①定期组织护士学习及考核，严格掌握预防呼吸机相关真菌性肺炎的相关知识。做到人人知晓，人人遵守。②每8h 监测气囊压力，保证气囊压力在20~25mmHg（1mmHg=0.133kPa），并详细记录。③呼吸机管道每7d更换1次。当管道内有痰液或污物时，及时更换呼吸机管道。使用呼吸机专用的小型喷雾装置，按时遵医嘱予盐酸氨溴索10mg雾化吸入，3~4次/d。雾化装置每次使用后单独浸泡在1000mg/L含氯消毒剂中进行消毒。④根据患者的情况，每1~2h翻身、拍背。同时使用排痰机进行排痰，3次/d，促进痰液的排出。严格掌握无菌吸痰技术。对于痰液黏稠的患者，每次吸痰时用糜蛋白酶4000U加入0.9%氯化钠溶液中滴入气道内。⑤真菌感染者痰液多呈胶冻状，可拉成丝。注意观察患者痰液的颜色、性质及量等，并及时向医生报告，早期采取治疗措施，避免加重患者的病情。
2.3加强抗真菌感染治疗
2.3.1注意病情的观察 ①体温：本组均有发热病史，患者体温反复升高，采取相应的物理降温，效果不明显。②注意观察患者口腔、尿液及痰液的性状。本组有10例患者初始吸出白色稀痰，继而出现黏液脓痰，不易吸净。有5例患者早期发现口腔黏膜糜烂、溃疡形成，常规用药无好转。多数患者尿中有絮状物。③要高度重视皮肤真菌感染的发生，加强对腹股沟、会阴、肛周、腋窝、胸背部及颈部等好发部位的观察。本组有6例患者会阴、肛周、腹股沟等处局部可见潮红、糜烂，有3 例背部及颈部可见粉红色或红色丘疹。遵医嘱局部外涂抗真菌药物，保持干燥，局部暴露，可见皮疹好转，甚至消退。
2.3.2正确留取标本 对新入ICU的患者，或者是已在ICU住院的患者建立人工气道（气管插管或气管切开）、使用机械通管经气管插管或气管切开处取下呼吸道的分泌物送实验室做培养。机械通气后，连续4d，每天早上6：00~8：00，遵医嘱在用药前留取痰标本并送检。之后遵医嘱每1~3d早上，以及患者发热时，留取标本送检。注意避免留取标本过程中的人为污染。同时，遵医嘱严格留取血液、尿液及粪便等标本，及时送实验室进行真菌培养。本组发现白色假丝酵母菌占43.6%，热带假丝酵母菌占23.1%，光滑假丝酵母菌占18.0%，其他病原菌占15.3%，菌种分布与以前不同。因此，掌握本医疗单位真菌的分布规律具有重要的临床意义，可为针对性地预防及治疗呼吸机相关真菌性肺炎提供依据。
2.4加强抗真菌药物治疗的监护
抗真菌药物多数伴有不良反应。本组均为全身性用药，密切观察患者的临床症状有无改善，按医嘱及时监测肝、肾功能及血液的变化，及时取标本送检。本组均未出现血钾降低、血清氨基转移酶升高、发热、中性粒细胞与血小板减少等不良反应。文献表明，氟康唑作为常规抗真菌药物，使非白色假丝酵母菌逐年增加，且大部分非白色假丝酵母菌对氟康唑产生耐药性。本组5例氟康唑治疗无效，改用卡泊芬净后症状改善。
3小结
呼吸机相关真菌性肺炎患者临床表现复杂、多变。在等待培养结果期间，病情往往迅速恶化。若感染难以控制，可导致患者死亡。因此，必须采取切实可行的措施，预防肺部真菌感染的发生。对基础疾病较重、老年患者及长期卧床的昏迷患者，加强基础护理、口腔护理、呼吸道管理、消毒隔离措施等至关重要。
论文作者:许红
论文发表刊物:《健康世界》2018年20期
论文发表时间:2018/11/27
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