中南大学湘雅二医院超声科 湖南长沙 410011
【摘 要】目的：探讨超声造影引导下肺外周型病变经皮穿刺活检病理诊断阳性率的成功率以及影响因素。方法：回顾性研究82例肺外周型病变患者的穿刺病理结果，将其分为造影组（30例）和非造影组（52例），比较两组患者超声引导下穿刺活检的成功率，并对其影响因素进行分析。结果：经皮肺外周型病变82例，二维超声引导下穿刺病理诊断阳性率为86.5%（45／52），超声造影引导下穿刺病理诊断阳性率为96.7%（29／30）；两组病灶的平均前后径分别为：造影组（3.35±0.14）cm和 非造影组（2.43±0.26）cm，两者比较差异有统计学意义（p=0.012）。非造影组病灶前后径为1.0～2.0cm、2.1～3.0cm、3.1～5.0cm和大于5.0cm的病理诊断阳性率分别为：78.5%、88.9%、85.7%和85.7%。造影组病灶前后径为1.0～2.0cm、2.1～3.0cm、3.1～5.0cm和大于5.0cm的病理诊断阳性率分别为：100%、100%、90%和100%。结论：超声可视的病灶大小是影响超声引导下经皮肺外周型病变穿刺活检病理诊断阳性率的重要因素，超声造影引导下穿刺活检可避开坏死组织，增加活检的成功率。
【关键词】超声造影；穿刺活检；肺外周型病变
Abstract Objective：To analysis and Summarize clinical experience in Contrast enhanced ultrasound-guided percutaneous puncture biopsy of peripheral pulmonary lesions.Methods：Retrospective analysis of 82patients with peripheral pulmonary lesions who underwent ultrasound—guided percutaneous lung biopsy，We classified the cases into two group Contrast enhanced ultrasound group（30 cases）and Non contrast enhanced ultrasound group（52 cases）to evaluate the factors affecting Positive rate of pathological diagnosis In ultrasound-guided percutaneous puncture biopsy of the lung.Rsults：The positive rate of pathological diagnosis Was 86.5%（45／52）in Non contrast enhanced ultrasound group，96.7%（29／30）in Contrast enhanced ultrasound group.Lesion size was a significant factor contributing to positive rate of pathological diagnosis（p=0.012）.Mean Anteroposterior diameter of lesions（±SD）in the two groups were 3.35±0.14cm（Contrast enhanced ultrasound group）and 2.43±0.26cm（Non contrast enhanced ultrasound group）.For lesions 1.0-2.0cm、2.1-3.0 cm、3.1-5.0 cm and>5.0cm in anteroposterior diameter，the positive rate of pathological diagnosis was 78.5%、88.9%、92.3% and 85.7% in Non contrast enhanced ultrasound group，and was 100%、100%、100%、90%和100% in contrast enhanced ultrasound group.Conclusion：Lesion size was a determining factor in positive rate of pathological diagnosis.The positive rate of pathological diagnosis decreased in proportion to the decrease in the lesion anteroposterior diameter.However，puncture biopsy guided by contrast-enhanced ultrasound can increase the success rate of puncture biopsy pathological diagnosis.
Key words Contrast enhanced ultrasound；biopsy；Peripheral pulmonary lesions
超声可以显示的贴近胸壁的病变，超声引导下穿刺活检具有经济、省时、方便及免于辐射等优点，已成为首选的诊断方法[1]。然而，由于肺部病变受气体和肋骨遮挡的影响，即使病变贴近胸壁，常规超声显示病变的结构和血流仍存在困难。部分病例由于取材为变性或坏死组织，往往导致诊断不能确立。超声造影剂能够敏感显示病灶的血流灌注情况，区分正常组织、肿瘤组织及坏死组织，对穿刺活检有指导意义[2]。本研究对使用超声引导下经皮肺外周型病变穿刺活检的82例患者各方面资料进行回顾性研究分析，探讨超声引导下经皮肺穿刺活检成功率的因素，以期达到提高肺外周型病变穿刺活检病理诊断阳性率的目的。
1资料与方法
1.1研究对象
本院2013年6月至2015年10月在我院呼吸科及肿瘤科住院的且经胸部 CT检查发现存在邻近胸膜的肺周围性病变患者82例，均为单发病灶，男 49例，女33例，年龄30～80岁，平均年龄（52.17±1.09）岁，分为超声造影组（30例）和不愿意进行超声造影的非造影组（52例），经超声检查，可观察到的病灶前后径为1.0～9.5cm，平均前后径（3.21±0.13）cm，其中前后径为1.0～2.0cm 18例，2.1～3.0cm有 27例，3.1～5.0cm有 24例，大于5.0cm有 13例。
1.2仪器与方法
1.2．1穿刺仪器及设备：穿刺前采用飞利浦iUelite彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为2.5～4MHz，穿刺针采用美国CRbard一次性自动活检枪，活检针16G切割针，针长16cm，射程2.2cm。
1．2．2穿刺方法：常规皮肤消毒铺巾后用2%利多卡因局部麻醉，实时超声引导下进针，避开心脏和大血管进针切割组织。取出组织后，10％甲醛固定，送病理检查。穿刺后观察有无气胸、病灶及穿刺道周围出血等并发症。超声造影组患者穿刺前先行超声造影检查，造影剂为声诺维（SonoVue），使用前注入生理盐水5ml溶解，振荡制备成混悬液。肘前静脉团注2.4 ml声诺维混悬液。随之冲注生理盐水5ml。连续观察并录像3min。分析病灶增强分布情况，选择超声造影增强区域取材。取组织及处理同上。
1.3统计学处理：采用SPSS 18.0统计学分析软件，计量资料间比较采用组间t检验，计数资料间比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1穿刺活检病理结果
经皮穿刺活检82例肺外周型病灶，非造影组活检病理诊断阳性率为86.5 %（45／52），良性病灶19例，恶性病灶26例，7例活检病理组织内未找到明确判断良恶性的细胞。造影组活检病理诊断阳性率为96.7%（29／30），超声造影下活检病理诊断恶性病灶22例（包括肺腺癌11例，肺鳞癌10例，肺小细胞癌1例），良性病灶7例（包括肺结核1例，肺部慢性炎4例，肺炎性假瘤1例，嗜酸细胞性肺炎1例），1例病理组织内仅含少量纤维组织，未找到明确恶性细胞。
2.2影响穿刺活检病理诊断阳性率的因素
根据穿刺活检病理结果，将82例病例分为造影组和非造影组，对病例各影响因素进行分析结果显示：造影组中超声可观察到的病灶平均前后径（3.35±0.14）cm大于非造影组（2.43±0.26）cm，病灶回声及大小对病理诊断阳性率的影响差异有统计学意义（P=0.015）。对于囊实性混合性回声病灶，造影组与非造影组对病理诊断阳性率的影响差异有统计学意义（P=0.032），其他因素（病灶的位置、病灶内部回声及进针次数）对病理诊断阳性率的影响差异无明显统计学意义（P>0.05），见表1。
注：病灶前后径、进针次数组间比较采用t检验，余采用χ2 检验.
2.3病灶前后径大小对穿刺活检病理阳性率的影响
造影组30例病灶平均前后径为（3.35±0.14）cm，前后径大于5.0cm的病灶穿刺活检病理诊断阳性率达100%，非造影组52例病灶平均前后径（2.43±0.26）cm，前后径大于5.0cm的病灶穿刺活检病理诊断阳性率仅85.7％，差异有统计学意义（P<10.05），并且随着病灶前后径的减小，病理诊断阳性率随之降低，见表2。
组间比较采用χ2 检验，*表示P<0.05
3 讨论
研究发现造影组和非造影组病灶的平均前后径分别为：（3.35±0.14）cm和（2.43±0.26）cm，两者比较差异有统计学意义。82例病灶前后径为1.0～2.0cm、2.1～3.0cm、3.1～5.0cm和大于5.0cm的病理诊断阳性率分别为：83.3%，88.9%，91.7%，92.3%，说明病灶前后径越大，病理诊断阳性率越高，与魏炜等[3]研究结果一致。并且非造影组病灶前后径为1.0～2.0cm、2.1～3.0cm、3.1～5.0cm和大于5.0cm的病理诊断阳性率分别为：78.5%、88.9%、85.7%和85.7%。造影组病灶前后径为1.0～2.0cm、2.1～3.0cm、3.1～5.0cm和大于5.0cm的病理诊断阳性率分别为：100%、100%、90%和100%。对于较小的肺周围型病灶，二维超声引导下穿刺活检常常取出的病理结果不理想，取出的组织多为肌肉纤维，坏死组织或少量黏膜组织[4]，而超声造影可以有效鉴别病灶是否为胸膜局限性坏死及包裹性积液，避免不必要的穿刺，同时提高活检病理诊断阳性率，因此本研究结果造影组病灶前后径为1.0～2.0cm、2.1～3.0cm的病理诊断阳性率分别为：100%、100%，非造影组的病理诊断阳性率仅为78.5%、88.9%。超声造影能够敏感显示周围性肺肿瘤的坏死区域，对于径线大于3 cm的肺周围性病变，在穿刺前进行超声造影检查，根据造影进行取材，可以提高取材的成功率。本研究发现1例病灶前后径为3.9cm的肺腺癌患者在第一次穿刺活检中病理诊断阴性，使用方法为先行超声造影定位后在二维超声引导下穿刺活检，而第二次在超声造影同时进行引导穿刺活检病理诊断为腺癌，纤支镜活检病理诊断为腺癌。研究发现对肺外周型病灶先进行超声造影，确定病灶坏死及实性区域并在体表定位后，在二维超声引导下进行穿刺活检过程中，当病变中坏死范围较大、活性组织较少时，定位会随呼吸运动以及体位移动等因素的影响而发生改变，最终致穿刺病理诊断结果出现假阴性，这与何文等[5、6]的研究方法结果一致。
对于患者性别、年龄、进针次数，以及病灶的位置，各组比较病理诊断阳性率差异无明显差异。但位于腋窝及肩胛间区的病灶病理诊断阳性率较低，其原因是由于病灶位于腋窝、肩胛间区的病灶易受肋骨及肩胛骨遮挡，位置不易固定，穿刺进针及取材难度较高[7]。对于不同类型回声的病灶，低回声型、稍强回声型、非均质回声型病灶的病理诊断阳性率各组比较无明显差异，但囊实性混合回声型病灶穿刺成功率较低，差异有统计学意义，这可能与病灶内部部分液化坏死，而二维超声未显示边界明确的液化区域有关。此类病灶在穿刺前可行超声造影检查明确病灶的坏死范围，穿刺时在实时超声造影引导下避开坏死灶选择造影剂相对高灌注部位穿刺取材，能提高穿刺活检阳性率[8]。研究发现实时超声造影穿刺活检可避免在二维超声引导下因病灶坏死区域较大，呼吸及体体位的轻微移动而导致穿刺失败风险的出现[9]，因此，本研究采用了实时超声造影引导下经皮肺外周型病灶穿刺活检，实时造影下发现病灶内的增强区域，体表定位后将穿刺引导线尽量通过病灶的增强区域，嘱患者屏气，然后迅速确定进针部位及深度，行穿刺活检，研究发现超声造影还可根据增强强度和时相区分实变肺组织肿瘤组织，可指导穿刺以及避免不必要的穿刺。
综上所述，超声扫查可显示的病灶大小是影响经皮肺外周型病变穿刺活检成功率的重要因素，穿刺活检成功率随着病灶前后径的减小而降低；准确定位，测量好进针深度，进针时嘱患者屏住呼吸也是提高穿刺活检成功率的重要因素；但是对囊实性混合型回声病灶，在实时超声造影的引导下穿刺活检方可提高活检病理阳性率。此外，熟练掌握穿刺定位、进针技巧及超声造影技术，确定病灶的取材部位，能很明显提高穿刺成功率，为临床疾病的正确诊断提供了十分重要的价值。
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作者简介：
第一作者：田桂湘，1983年12月，女，广西河池市，中南大学湘雅二医院，超声科，邮编：410011，助理研究员，博士，超声诊断学.
通讯作者：刘明辉，1963年12月，男，湖北咸宁，中南大学湘雅二医院，超声科，邮编：410011，教授，硕士，超声诊断学.
基金项目：湖南自然科学基金项目（NO.12JJ3102）
论文作者:田桂湘,刘明辉, 刘洁玉,王国涛
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/21
标签：造影论文; 病灶论文; 超声论文; 病理论文; 阳性率论文; 组织论文; 统计学论文; 《航空军医》2016年第8期论文;