江闽
第三军医大学第三附属医院野战外科研究所脊柱外科 重庆（400042）
摘要目的?探讨经皮穿刺椎体成形术治疗重度骨质疏松围手术的护理方式 方法?我科2013年6月-2015年6月中的50例患者行椎体成形术，术前给予心理疏导，术中配合医务人员。术后做好生命体征监测、体位护理、疼痛护理、腰背肌功能锻炼指导、并发症护理，出院及健康教育的指导。结果? 在本组病例中，术后生命体征平稳，24小时后均缓解疼痛及下床活动，无双下肢神经根症状，无骨水泥外漏及发热等并发症，术后3天出院。结论?经皮穿刺椎体成形术是治疗重度骨质疏松和压缩骨折的有效方式，有良好的止痛效果，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的高度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔容积与改善脏器功能，提高患者生活质量。细心的术前准备，配合医生做好术中，术后的护理可减少术后并反症，减轻患者痛苦及卧床时间，做好围手术期护理也是手术成功的重要保证。
关键词：经皮穿刺椎体成形术，重度骨质疏松，围手术期，护理，观察
骨质疏松症(osteoporosis)是一种多因素所致的慢性系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加[1]。该病女性多于男性，各年龄时期均可发病但常见于绝经后妇女和老年人。经皮穿刺椎体成形术是经皮椎体内注射骨水泥到病变椎体达到增强椎体强度的目的，消除或减轻腰部疼痛，预防再骨折的发生经皮椎体后凸成形术，是近年发展起来的微创脊椎外科新技术。该技术通过球囊扩张，在椎体内形成一空腔，使手术者能在低压力下注入黏稠度较高的骨水泥，恢复椎体高度，纠正病椎的后凸畸形，即刻稳定病椎，有效解决由老年性骨质疏松性脊柱骨折、脊柱转移瘤、多发性脊柱骨髓瘤等椎体病变所致的剧烈疼痛。该方法是一种微创手术，创伤小，愈合快，手术时间短及安全的手术方式。适用于重度骨质疏松，及新鲜的椎体骨折的患者。加强对经皮穿刺椎体成形术患者进行围手术期的护理，不仅可以稳定患者的生命的体征，缓解患者术后的疼痛不适，加强患者的术中、术后的配合度等优势，而且更加有利于患者的康复，现就对我院2013年6月～2015年6月期间需要进行椎体成形术的50例患者，对患者进行围手术期的护理，并将取得的临床效果进行如下的分析报告。
2.1临床资料
对我院2013年6月～2015年6月期间需要进行椎体成形术的50例患者，患者男性18例，女性32例；患者的年龄在43～68岁，平均为55.6±2.5岁。所有患者均是由于重度骨质疏松围导致的骨折，其中胸椎压缩骨折的患者28例，腰椎压缩骨折的患者22例，患者出现骨折的时间为2h～48h，平均为18.2±0.5h。患者表现出腰背疼痛患者47例，久坐时疼痛加剧；表现驼背的患者19例；3例患者无典型的临床症状表现，对患者进行血清钙、磷、ALP 及羟脯(赖)氨酸等生化辅助检查，同时进行X 线检查、骨密度测量等确诊后均发现出现了退行性骨质疏松。在患者进行确诊之后，对患者需要进行经皮穿刺椎体成形术。对于绝经后和老年性骨质疏松症患者的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等导致的骨质疏松病例。同时以上病例要排除掉合并有无症状的稳定骨折、药物治疗后明显改善、无急性骨折证据的患者行预防性治疗、未纠正的凝血障碍和出血体质、目标椎体有骨髓炎、对手术所需要的任何物品过敏的绝对手术禁忌证和相对禁忌证：（（1）根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；（2）骨折块的后退引起明显的椎管压迫；（3）严重的椎体塌陷；（4）无痛的稳定骨折且病程超过2年；（5）一次同时治疗3个或以上节段的病例。
2.2骨质疏松症进行分级诊断标准
正常为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1个标准差(SD)之内;骨质减少为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低1～2.5个标准差;骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上;严重骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定[2]。
2.3术前准备
行ＰＶＰ患者必须在手术前2ｄ收住入院;术前检查包括:血常规、血小板计数、红细胞沉降率、出凝血时间、尿常规、心电图、胸片及其他常规实验室检查、配血。术前对患者进行正、侧、斜位的X光平片影像学检查，必要时进行MRI和（或）CT检查，评估患者骨质疏松的程度、骨质压缩破坏情况、骨质增生情况，椎管、椎间隙和椎间孔等情况。ＰＶＰ术中需实施椎体造影时,应做碘过敏试验。术前1ｄ口服镇静剂,术前1ｈ口服镇痛剂。术前使用抗生素一般为ＰＶＰ的非常规措施。但对口腔入路穿刺患者,术前需口腔清洁、消毒,术后静脉滴注抗生素以预防感染。
2.4手术操作规范
手术在Ｃ型臂数字血管造影机辅助下，根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查明确病变部位及累及范围,以确定是采用单侧穿刺还是双侧穿刺,并选择穿刺点,确定进针角度及深度。常规穿刺区域消毒,用1%利多卡因在ＰＶＰ进针途径局部麻醉。胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路,患者取俯卧位。在正位透视下选择穿刺点,穿刺点一般位于棘突旁开2～3ｃｍ处,穿刺针与人体矢状面成15°～20°角[3]。术中双向透视证实穿刺方向,当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时,针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胸椎穿刺的穿刺针应在横突肋凹与上关节突之间,或椎弓根外上与肋骨之间经椎弓根进入椎体。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时,有时需借助外科锤。对于有椎弓根钉和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外侧入路。后外侧入路基本与椎弓根入路相同,但根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查,此种方法的穿刺点的棘突旁开距离与穿刺针与人体矢状面的倾斜角度均大于椎弓根入路的方法,将穿刺针送入椎体内,用双向透视确定进针位置。在确定穿刺针到位后,将骨水泥按产品说明书推荐比例配制,在稀粥期用加压注射器抽取,约1ｍｉｎ后将注射器内ＰＭＭＡ推出少许,观察其进入牙膏期时,即可在透视监测下向椎体内注射。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,应立即停止注射,避免ＰＭＭＡ进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质,插入针芯,旋转穿刺针,在ＰＭＭＡ硬化前拔针,局部包扎,手术完毕。
2.5结果
在本组病例中，术后生命体征平稳，24小时后均缓解疼痛及下床活动，无双下肢神经根症状，无骨水泥外漏及发热等并发症。术后3天出院。
3 围手术期的护理
经皮椎体成形术经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。在美国，经皮椎体成形术和椎体后凸成形术更多应用于骨质疏松性椎体骨折患者。对50例患者行椎体成形术，术前给予心理疏导，术中配合医务人员。术后做好生命体征监测、体位护理、疼痛护理、腰背肌功能锻炼指导、并发症护理，出院及健康教育的指导，具体实施步骤和方法如下：
3.1术前护理
3.1.1 一般护理
在患者入院后的24h，完善患者所有的术前各项常规检查，包含常规以及生化检查，确诊患者的疾病情况，并筛查患者有无各种其他疾病的合并症，在术前对患者的各项基础生命体征进行监测，包括患者的血压、血糖、呼吸、心率、脉搏等，对于有血压较高，血糖较高的患者在进行降血压，有效控制血糖值之后再进行手术，同时如果患者有因为太过于紧张而出现脉搏呼吸加快的情况，则在患者术前的1ｄ口服镇静剂,术前1ｈ口服镇痛剂，对患者进行进行的针对性的治疗。
3.1.2 心理疏导
患者由于对于手术本身的害怕再加上对手术安全性的担忧，大部分的患者在术前都会出现紧张、焦虑、失眠等不同程度的心理影响，为了尽量减少患者的不安，是患者在手术当中能够更好的配合，在术前对?患者及患者的家属需要进行不同的心理疏导，利用图片和患者的X线检查报告，以浅显易懂的语言尽量想患者和家属告知手术的基本过程，使患者了解手术是具体创伤小、安全系数高，同时疗效显著的优点，特别是具有较高的手术安全性，临床上尽量减少会发生手术的意外情况的可能性，同时告知如果出现意外的处理办法。重点强调手术的医疗人员配给和医疗设备的配置，介绍我院医疗条件的优越性和医生技术水平的优秀，提高患者对我院治疗的信心，保证患者的高度配合性。对于过分紧张和实在害怕，可以邀请同科室进行了相同手术治疗术后成功的患者，来给病人讲解手术当中和手术之后的个人感受，并告知可能会出现的不适反应以及术后的治疗效果，消除患者顾虑，建立治疗的信心,。
3.1.3 体位训练
经皮椎体成形术胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路,患者一般取俯卧位，不仅需要保证患者在术前保持相同体位，而且患者在术后的一段时间之内也要保持相同的体位，俯卧体位会压迫到患者的心脏和肺部，对患者的心肺功能都会有一定的影响，特别是对于本身就有心肺疾病的患者来说也是一种负担。为了更好的评估患者对俯卧位所能耐受的时间，因此需要对患者在术前2～3天开始进行俯卧位训练，以增加强术中体位适应能力。每天2-3次，每次30min，循序渐进。
3?.2术后护理
3.2.1基础护理
对患者给予面罩给氧要严密观察患者术后的神志、面色等，并使用仪器检测并记录好患者的血压、脉搏、呼吸、呼吸频率、血氧饱和度等基本生命体征情况，同时备好急救物品以便随时抢救。在患者术后的2h以每15～30min检测1次,患者生命体征平稳之后改为每1～2h检测1次, 3d后改为2次/d，并做好详细的记录以备随时查阅。
3.2.2 体位护理
患者术后送回病房之后，疼痛缓解多发生在术后4～48h内,但患者必须保持平卧位在2～4h之间，如果患者的疼痛缓解明显，则马上鼓励患者进行下床走动，如果疼痛即刻缓解不明显者,可适当增加患者卧床休息的时间，不可盲目进行下床活动，减少减少并发症发生的可能和穿刺部位出血的情况。
3.2.3术后并发症及护理
在患者术后，护士要观察患者肢体末端运动感觉情况,如有异常,立即报告医师,及时进行手术减压。如果患者术后出现了胸痛、呼吸窘迫等肺栓塞的症状表现，:护士要立即停止医生。对于患者的穿刺部位出现肿胀、疼痛和局部渗血，均是术后的正常情况，让患者不要过分紧张，患者保持好合适的体位，进行卧床休息，一段时间后皮下血肿所致导致的疼痛、出血等症状即能够缓解。
3.3 康复护理
在患者疼痛缓解之后，即对患者进行术后的康复训练，要求患者自己主动配合训练。术后24h后患者的疼痛缓解明显的前提下，让患者自己在床上进行深呼吸,自主翻身,直腿抬高及抗阻力伸膝活动练习，以增强脊柱活动适应能力及锻炼股四头肌力量，在护士的协助下戴腰围进行床上半卧-坐-床边坐-站立-下地行走训练,在此期间让患者始终保持直立,动作慢、稳、准，每天进行2～3组,每组15～30min，术后3～5d载让患者进行背伸肌锻炼，使患者逐渐恢复。
3.4 出院指导
让患者在出院后1月来院复查，多食用含钙丰富的食物，进行适度的户外体育锻炼提高身体的体质，但是在进行锻炼时要避免弯腰活动,禁止脊柱及躯体左右过度扭曲活动，防止腰部极度扭曲，纠正不良生活姿势避免坐软椅,等。
结果
经皮穿刺椎体成形术是治疗重度骨质疏松和压缩骨折的有效方式，有较好的治疗效果。细心的术前准备，配合医生做好术中，术后的护理可减少术后并反症，减轻患者痛苦及卧床时间，做好围手术期护理也是手术成功的重要保证。
参考文献
[1]?王晓淄?中国医药指南?2012年8月第10卷第24期??1671-8194（2012）24-0627-02
[2]?谢小利?中医正骨?2015年5月第27卷第5期?J Trad Chin Orthop Trauma,2015,VOL.27,NO.5
[3]?王雪梅?当代护士.2011年3月中旬刊??1006-6411（2011）03-0095-02
论文作者:江闽
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第8期
论文发表时间:2016/8/23
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