指导老师：李敬霞
【摘要】：急性心肌梗死（AMI）低血压状态系AMI发病后因疼痛、迷走神经反射、低血容量、严重心律失常或药物等因素引起的有低血压表现，但无微循环衰竭征象的一种血压状态。低血压可造成冠状动脉灌注压明显下降，血流缓慢，血栓形成，其中部分患者为可逆性因素所致低血压，纠正可逆因素可逆转低血压状态。因此低血压的及时发现和处理诱因及正确的护理是争取病情转归的重要因素。
【关键词】急性心肌梗死；低血压；探讨；护理
笔者就急性心肌梗死患者保守治疗中如何做好低血压状态的护理做一综述。
1 临床资料与结果
1.1 急性心肌梗死均以典型临床症状、心电图演变、酶学检查、 心脏超声检查所确诊。连续3次测血压<90/60mmHg 定为低血压，心源性休克排除在外。
1.2 急诊CCU收治AMI低血压状态患者44例，男34例，女10例。年龄49-73岁，平均61岁。入院后均予持续心电监护，每10-30分钟记录血压、心率、心律及心电图变化。保持输液通畅，密切观察患者神志、生命体征，四肢皮肤温度湿度、记录24小时出入量。
1.3 收治病例中15例为广泛前壁，10例前侧壁，12例下后壁，7例为前侧壁并下后壁心肌梗死。25例低血压在AMI4h最明显，32例发生在AMI后24-48h。梗死面积越大，血压下降出现的越早，广泛前壁、多部位心肌梗死在发病后24h出现血压下降。
2 讨论
AMI后低血压状态主要与以下几方面有关：1）血容量不足 大量出汗、胃肠道功能障碍及某些患者应用利尿剂等导致的血容量不足 2）心源性休克 AMI所致的心脏泵血功能的急剧下降，大面积AMI易发生心源性休克 3）扩血管药物、止痛药物的应用。扩血管药及止痛药可通过不同的降压环节导致血管扩张和阻力下降从而使血压下降 4）右心室梗死致低心排综合征 5） 疼痛 在AMI时，由于血液循环动力学的改变，大量的乳酸、丙酮酸以及其他代谢产物的堆积，反射性刺激心脏的感觉神经末梢，产生持续剧烈的胸痛，通过迷走神经的反射，致周围血管阻力与心排血量的下降，出现低血压状态，此时常伴有心绞痛发作6）快速型心律失常如室性心动过速、心房纤颤等 由于心房的传导功能丧失和心窒舒张期充盈不足，心排血量下降而致低血压状态 7）恐惧心理 药物的不断调整，检测的加强都会使患者紧张、恐惧而加重病情，导致低血压的出现。
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3 护理
3.1 测量中心静脉压（CVP），注意控制出入量及输液速度 因为CVP能反映心功能及血容量的情况，而输液过快、过量可引起心衰而致低血压，根据CVP结果控制输液速度和输液量；应用利尿剂患者需记录尿量，避免发生血容量不足而致的低血压；根据人体最小需要量和患者的生活习惯制订饮食、补液护理计划，保证足够营养和胃肠功能，胃纳差、有呕吐情况导致血压低的患者应动态观察有无电解质紊乱，并给予补充相应电解质及液体量。
3.2 心源性休克：若出现心源性休克应将患者头部及下肢分别抬高30一40度，高流量氧气吸入，控制入量及输液速度，同时严格记录24h出入量，护士应密切观察患者生命体征及末梢循环情况，及时向医生汇报，并配合医师积极处理。
3.3 药物性低血压：AMI后应用止痛剂盐酸哌替啶、血管扩张剂硝酸酯类等可发生低血压。其机理主要是在血容量不足条件下进一步扩张血管，促使血压下降。本组1例前壁AMI患者入院时感胸痛，血压122/70mmHg，医嘱予NS40ml+鲁南欣康40mg输液泵以6ml/h应用，每10分钟监测血压记录为：118/71 mmHg、110/66 mmHg，患者胸痛减轻，予调整剂量为5ml/h，继续血压监测显示为110/64 mmHg，102/62 mmHg、98/60 mmHg，调整为4ml/h，用药1小时整，患者诉头晕，血压降至89/57mmHg，医嘱予停止使用，严密观察血压情况，一小时后血压回升至108/64mmHg。上述可见，因药物有效浓度个体差异，故血管扩张剂应用时，应严密观察病情变化及持续血压监测，要随时根据血压的改变对药物速度、浓度予以调整，采取“一观察、二停药、三用药”的原则。如确凿为药物所致，必须控制药量，尤其是扩张血管药物输注速度。如患者在用药期间主诉心慌、头晕等症状时应及时汇报医生调整治疗方案。
3.4 右心室梗死致低心排综合征：右室梗死导致右室顺应性下降，收缩功能不全，从而使右室排血量减少，右室充盈血压下降，左心排量减少，体循环血压下降出现低血压。右室梗死患者不同于一般的心肌梗死，应加强补液，记录24小时出入量，入量大于出量。
3.5 疼痛护理：护士应通知医生，必要时给予止痛剂，但应慎重考虑是否给予吗啡等容易引起血压下降的止痛药；持续高流量吸氧，增加代谢氧量；需卧床休息，减少活动量以减少氧量消耗，减轻心脏的负担；转移患者注意力；有条件者最好安排单人间，保持病室安静，舒适的温度湿度；各项治疗及护理操作尽量集中，避免医护人员的频繁出入使患者产生新的压力。
3.6 快速型心律失常而致的低血压状态： 应持续心电监护，严密观察血压、心率、心律及心电图变化。遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用，及时汇报医生。
3.7 心理护理：AMI多起病急，无思想准备，常有心前区疼病伴濒死感。医护人员应耐心向其说明低血压发生的主要原因和乐观的预后，减轻患者的心理压力，并在抢救、治疗过程中，用娴熟的技术取得患者的信任与合作。
参考文献
[1] 急性心肌梗死患者相关低血压原因及护理对策研究进展.陈玉兰，孙燕.（山东省济南市第三人民医院，山东济南250101）
[2] 魏建国杨巧芳吴虹（河南省人民医院心内科，河南郑州450003）.浙江省义乌市中心医院 综合病区 谢丽怀 护师.
论文作者:张娇, 李敬霞
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第06期
论文发表时间:2019/8/15
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