1 北京军区总医院263临床部耳鼻咽喉头颈外科，北京军区耳鼻咽喉病诊疗中心 100730
2 首都医科大学附属北京同仁医院，耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室（首都医科大学）北京 100730
通讯作者：李永新，出生年：1966.06，学历：博士，科室：耳鼻喉头颈外科，研究方向：耳显微外科及听力学.
【中图分类号】R275.6【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0064-02
分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM或otitis media with effusion , OME)是耳科常见病 ，其临床表现主要有 ：听力下降 、轻微的耳痛 、耳鸣 、耳闷胀 ，体征检查可见鼓膜内陷 、呈琥珀色或色泽发暗 、鼓膜活动度降低等［1 ］。该病发病率最高的人群为婴幼儿 ，国外调查显示学龄前儿童发病率高达50％～90％，学龄期儿童亦达25％，且复发率高达30％～40％［2］，国内调查也表明儿童OME总体发病率也高达5．2％-21．6％［3］。姚利等认为近几年，由于鼻一鼻窦疾病和腺样体肥大病人的增多，本病的发生有增高趋势，但目前尚缺乏大样本精确的统计报告。若不及时有效的治疗 ，无法将耳内液体及时吸收 ，就会引起粘连性中耳炎 、鼓室硬化 、胆固醇性肉芽肿等疾病 ，从而对患者听力造成永久性伤害并对孩子的认识和认知造成阻碍［4］。现代医学对这一疾病病因说法不一 ，目前认为有如下几种学说 ：中耳负压学说 、感染学说及免疫反应学说等［５‐６］。治疗儿童分泌性中耳炎的方法繁多，包括药物、手术、中医中药等，目前学者共识是应按个体化个性化治疗
一、发病机制：
1、中耳负压学说：①咽鼓管功能不良：咽鼓管是中耳与外界环境沟通的惟一通道 ，在咽鼓管功能正常情况下 ，中耳内 、外的气压保持基本相等 ，当咽鼓管由于各种原因出现通气功能障碍时 ，中耳的气体被黏膜吸收 ，中耳出现负压从而导致中耳黏膜的静脉扩张 ，通透性增加 ，分泌物聚积于中耳 ，从而形成中耳积液 ［７］。 由此可见 ，咽鼓管功能障碍是造成SOM 的重要原因 ，尤其是儿童分泌性中耳炎 ，因其生理解剖特点 ，儿童咽鼓管较成人相对扁平及咽鼓管鼓室口 位置较低 ，鼻腔及鼻咽部炎症等病变极易影响咽鼓管功能 ，继而引发 SOM.其中腺样体肥大是儿童时期引起咽鼓管功能不良的主要原因，儿童期咽淋巴内环的淋巴组织发育旺盛，反复炎症刺激腺样体，可增大压迫引起咽鼓管机械性阻塞。腭帆张肌薄弱，收缩力差，加之咽鼓管软骨弹性差，软骨段的管壁易塌陷。故儿童易引发SOM。②咽鼓管清洁功能障碍：咽鼓管黏膜纤毛具有清洁作用，细菌等微生物对纤毛有细胞毒作用，引起中耳清洁功能碍障。
2、感染学说：有人从中耳积液中分离出病毒，或检出某些病毒的相关抗体，部分中耳分泌物中也检出了致病菌，故细菌、病毒感染学说亦得到支持。研究也证实咽鼓管黏膜纤毛结构有阻止细菌进入中耳腔作用，纤毛推动黏液从中耳腔向鼻咽部移动，黏液中的干扰素、溶菌酶和免疫球蛋白也参与保护中耳抵抗病菌；正常鼻腔鼻窦分泌物从咽鼓管咽口旁边经过，流入鼻咽，而鼻窦炎患者鼻窦引流的正常路径发生了改变，其炎性分泌物直接经过咽鼓管咽口，使咽鼓管咽口水肿阻塞和逆行感染［8］。其局部产生炎性介质，如组胺、白三烯和血小板活化因子等，使血管通透性增加，管腔中黏液增多，黏液毯中表面活性物质减少，抑制纤毛黏液运输系统功能，影响了咽鼓管功能。因而对鼻窦炎的尤为重要。
3、免疫学说：主要有Ⅲ型变态反应及I型变态反应[9] [10]。
二、保守治疗：
2.1鼻腔冲洗及鼻部激素类药物：
Lino等［11］报告141例慢性鼻窦炎、支气管炎的分泌性中耳炎发生率为54％。刘阳云等［12］研究发现，在96例儿童鼻窦炎患者192耳中，鼓室压图异常的142耳(74％)与对照组的18．9％差异有高度显著性(p<0．01)。改善恢复咽鼓管功能是治疗 SOM 取得良效的重要保障 ；鼻腔及鼻咽局部治疗对改善鼻腔通气 、控制鼻腔炎症有重要意义 ，可有效消除鼻腔堵塞及炎症对咽鼓管的影响 ，进而有利于促进咽鼓管功能的恢复，因此鼻腔冲洗可有效恢复鼻咽部黏膜的功能 ［13］。糠酸莫米松鼻喷雾剂是一种强效糖皮质激素 ，其具有较强的抗炎作用 ，可有效抑制细胞反应 ，减少炎性介质的合成与释放。 ［14］有学者运用鼻腔冲洗联合糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗儿童慢性鼻窦炎取得良好的效果 ，指出鼻腔冲洗及鼻用激素类药物是治疗鼻炎 、鼻窦炎重要的治疗手段之一 。因此应用鼻腔冲洗联合糠酸莫米松鼻喷雾剂不仅能减轻患者鼻腔炎性反应 ，改善鼻腔通气状况 ；同时可有效避免患儿在应用鼻用糖皮质激素治疗时 ，由于鼻腔炎症肿胀 ，造成前部结构对药物的阻挡 ，对于黏膜炎症尤其是鼻腔后部及鼻咽部黏膜炎症的控制效果不好 ；还可有效控制鼻腔鼻咽黏膜炎症 ，消除黏膜肿胀 ，减轻鼻腔鼻咽炎症肿胀引起的对咽鼓管鼻咽口机械压迫的状况 ，促使咽鼓管开放 ，从而减轻中耳腔负压 ，使中耳渗出减少或经咽鼓管排出 。
2.2小剂量抗生素长期口服：
近年来，有学者提出慢性分泌性中耳炎的黏膜生物膜假说，即OME的发生是由于直接在中耳黏膜表面形成了细菌生物膜，并在动物实验模型中发现细菌生物膜的存在，细菌生物膜与中耳炎的关系迅速成为学者们关注的焦点 [15-16]。国内学者侯炜等 [17] 通过观察细菌生物膜在急性中耳炎大鼠中耳腔的形成特点，发现细菌生物膜在中耳急性感染的早期即已开始形成，并可能成为日后炎性反应反复发作或迁延不愈的原因。洪伟雄、姚雪榕等根据“同一气道、同一疾病”的理论 [18]，研究尝试使用长期小剂量大环内酯类抗生素治疗儿童OME，较常规药物治疗有更好的治疗效果，且患儿耐受性好，提示细菌生物膜可能是儿童 OME 发病及迁延不愈的一个重要因素。他建议对于常规药物治疗效果欠佳、置管术后复发的、拒绝手术治疗的 OME 患者，可考虑使用长期小剂量克拉霉素治疗。但洪伟雄的报告样本量较小，并没有对长期疗效进行随访，并且长期口服抗生素其安全性笔者有不同意见。2013年美国Richard M. Rosenfeld 等就儿童鼓膜置管发表了一篇名为儿童鼓膜置管术的临床指导方针的回顾性研究［19］:该论述里他强烈推荐临床医生只应用局部滴耳剂抗生素，不需口服。
三、外科治疗：
国内及国外学者认为保守治疗三个月后无效可行外科干预，包括鼓膜切开、鼓膜置管、腺样体切除及完壁式乳突切开联合面隐窝开放等。
3.1鼓膜切开置管术（Tympanostomy Tubes）：
鼓膜置管术是用环境气压取代中耳气压，使中耳和外耳道直接相通，从而改善中耳通气引流。研究证明［20-21］置管后保持中耳内外气压平衡，可减少腺体和杯状细胞分泌，防止过多渗出液产生，利于促进纤毛功能恢复，为咽鼓管功能的改善赢得时间。操作时应注意：充分暴露术区，保证手术视野清晰、操作精确，减少对外耳道、鼓膜、鼓岬的损伤；鼓膜切口选择鼓膜表面呈放射状切开，既可保护鼓膜纤维层中放射状纤维的完整性，又可使鼓膜通气管固定更紧密，使鼓膜愈合后变薄区减少，以保证鼓膜弹性，恢复听力，鼓膜切口大小宜适中，过小，通气管不能插入，过大，通气管易脱管，应尽量吸尽鼓室内积液，及时清除管口堵塞物，保证通气管通畅，必要时辅以鼓室冲洗，以减少通气管堵塞的发生。在上述的美国关于儿童置管术的论述［19］里，专家建议：1）临床医生应在分泌性中耳炎持续积液不少于3个月病史行儿童鼓膜置管; 临床医生应该获得适龄听力检查如果分泌性中耳炎持续3个月或更长时间或鼓膜置管术前；临床医生应在3-6个月后对儿童慢性渗出性中耳炎进行重新评估，看鼓膜置管后积液有无减少；临床医生应该对置管的儿童进行日常活动的教育包括预防耳内进水（耳塞，头带，避免水上运动或游泳）。置管方式的选择国内外专家各不相同，有复合麻醉下进行的，有全麻下进行的，手术方式包括：显微镜及耳内镜下操作，置管可以为T管或扣眼状通气管，材质也不同包括硅橡胶、聚乙烯塑料、荧光塑料、特氟龙以及钛、不锈钢、人工陶瓷等，在近期发表的一篇关于分泌性中耳炎外科治疗的国外综述［22］中，他比较了不同管种类的疗效，其结果没有明显的差异。本人认为儿童手术配合难度大，全麻方式更能使术者从容应对，儿童外耳道本身较成人狭窄，不论显微镜下还是耳内镜下操作只要术者技术娴熟，方便操作两者无明显差异。梁玉芳等［23］随访儿童分泌性中耳炎鼓膜置管的状况后发现，58.7% 的患儿出现各种各样的并发症，且有 8.7% 的患儿复发，从而认为儿童分泌性中耳炎鼓膜置管后并发症出现较普遍。这就提出了何时选择置管，置管留置时间的选择问题，依据上述美国指导方针［19］建议3-6个月复查，具体留置时间仍目前同样没有确切指南，在我国目前还没有统一确切的关于鼓膜置管术的外科临床指南用于指导临床医生判定置管存留时间，复查时机的选择等，此正是我们将来所要努力的重点，包括置管适应症，围手术期的管理，置管儿童的护理及置管手术后的结果等。虽然置管术有术后并发症，但目前仍是国内外治疗慢性儿童分泌性中耳炎的主要方式。
3.2腺样体切除术（Adenoidectomy AT）：
作为辅助手术，腺样体作为致病菌的“储蓄池”，在 SOM发病机制中的作用主要包括： (1)肥大的腺样体引起咽鼓管器质性和功能性阻塞； (2)促进咽鼓管逆流； (3)是致病菌的贮藏所[24]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腺样体切除手术方式包括腺样体切除器切除法、腺样体刮勺刮除法、全麻鼻内镜下腺样体切除法［6］，目前多采用全麻鼻内镜下腺样体等离子射频消融切除法，手术操作可于鼻腔内也可于口腔内，本人认为采用全麻下开口器暴露口腔小儿导尿管自鼻腔牵拉悬雍垂、软腭，充分暴露鼻咽部，30°鼻内镜下等离子刀切除腺样体，手术出血少，暴露术区视野清晰，减少出血及损伤咽鼓管圆枕并发症的发生。刘雪峰等曾对合并腺样体肥大的分泌性中耳炎的48例儿童进行研究，发现单纯行腺样体切除术总有效率达到95．83％，可明显改善患儿咽鼓管功能，进一步改善中耳通气功能，术后随访每3个月一次，但他发现术后3—6个月期间仍有11．13％的儿童OME恢复，所以刘雪峰等认为儿童OME是一种自限性疾病，部分患儿通过观察疗法可自愈，不需对于伴有腺样体肥大的OME患儿行腺样体切除术同期行置管手术。Rosenfeld［25］建议儿童OME听力复查时间为每3个月一次，鉴于研究中的3-6个月仍有部分患儿等到良好的效果，刘雪峰等建议术后儿童OME的自然恢复时间可延长至术后6月，也即对于AT治疗未愈的儿童分泌性中耳炎，建议MGI时间为术后6个月，如无效再行置管手术。。但国内也有较多学者认为AT同期行鼓膜置管疗效较好，郭仪［26］等曾研究AT联合鼓膜切开置管手术的Meter分析得出结论单纯AT治疗与AT联合鼓膜切开置管术比较，在中耳积液消除时间和治疗后再手术次数这两项疗效指标方面，处于劣势。他认为，AT联合鼓膜切开置管术治疗儿童OME的疗效明显优于单纯AT治疗、对于药物治疗无效的OME患儿，如同时存在多种复发的危险因素早期施行AT联合鼓膜切开置管术可能是最合理的治疗方法，不但可以提高手术疗效，而且可以减少术后复发和感染。
3.3完壁式乳突切开联合面隐窝开放：
一些学者认为长期慢性渗出性中耳炎置管不能摘取的可以行完壁式乳突切开联合面隐窝开放，刘亚昕，张幸［27］对30 例儿童SOM采用完壁式乳突切开联合面隐窝开放治疗，术后随访6个月，治疗总有效率为 96.67%，认为该术式在提高听力、 改善患者生活质量方面起到了极为重要的作用[28]。完壁式乳突切开联合面隐窝开放术最突出的优势是保持了外耳道的完整性， 该结论与何英等[29]的报道基本一致，一些学者认为该手术适用于外耳道骨壁完整，中下鼓室无不可逆病变以及无颅内并发症的中耳炎。手术过程中需要将患耳手术部位进行彻底开放，如果发现听骨链受损的情况需立即清除， 以降低复发几率， 降低甚至是避免分泌性中耳炎复发的关键举措是彻底清除病灶，刘亚晰等建议乳突腔在彻底清除病变之后要采用电钻磨光， 治疗的目的就是将病灶进行有效清除，以此提高术后的听力。 部分学者认为将鼓窦的入口尽量扩大是可以改善鼓室鼓窦和乳突气房间的通气引流。但也有学者认为该法会造成鼓窦的阻塞，扩大鼓窦是不建议采取的[30-31]。认为开放面隐窝是可以有效起到保持听骨链，提高听力的作用，因面隐窝被打开之后可以彻底清除病灶，而且建立了逆行通道，最大程度上恢复了中耳机械传音的基本功能。
目前对于儿童反复分泌性中耳炎迁延不愈病程超过3个月者，国内外应用最为广泛的为鼓膜切开置管术。通常置管术后临床随访观察至中耳积液消失、传导性听力损失消失即给予拔除置管或自行脱落。但在鼓膜置管因各种原因导致脱出或症状消失取出置管后约20%-50%的患儿分泌性中耳炎复发, 需要再次手术置管。反复置管会导致鼓膜穿孔发生率达2%－17%，甚至慢性化脓性中耳炎严重危害听力与患儿生活质量。到底鼓膜切开置管最佳应该安置多长时间，目前临床尚无一致答案。因此，鼓膜切开置管的手术时机、置管留置时间、是否需要配合其他外科治疗方法等问题尚需进一步研究，以得出规范化的儿童分泌性中耳炎鼓膜切开置管的诊疗流程。
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通讯作者：李永新（Telephone：18811612216；Email：entlyx@sina.com）
论文作者:田媛1李永新2
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
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