云南省大理州宾川县中医院 云南 宾川 671600
摘要：目的：分析观察非肌层浸润性膀胱癌内镜钬激光治疗的临床效果。方法：在我院接受入院治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者中随机选取40例，成立观察组，对非肌层浸润性膀胱癌患者实施经尿道钬激光切除术将膀胱肿瘤切除，在术后10～15个月内对患者进行定期的随访，患者需在术后3个月后进行1次膀胱镜检复查。结果：使用钬激光切除术进行的手术成功率非常高，观察组患者的手术均在实施了1次手术之后成功完成，在手术过程中，没有出现膀胱穿孔、术后大出血和闭孔神经反射等并发症。在术后随访的10～15个月内，40例患者中有2例（5%）出现了复发的情况，并在复发后及时再次进行了钬激光切除术将肿瘤切除。结论：对非肌层浸润性膀胱癌患者实施内镜钬激光切除术安全性高，且术后并发症少，复发率小，临床治疗效果好，值得在临床推广使用。
关键词：膀胱癌；内镜钬激光；临床效果
在我国泌尿外科比较常见的疾病中，膀胱癌是比较严重的一种恶性肿瘤，死亡率极高，且发病率也越来越高，逐年呈上升趋势[1]。在膀胱癌中，尿路上皮癌占约90%，且分化程度各不相同，非肌层浸润性膀胱癌约占尿路上皮癌的80%，复发率极高，且具有多发性的特点。若非肌层浸润性膀胱癌患者及时到医院进行诊断确认并接受治疗，那么该疾病的被治愈的几率非常大，患者身体也可恢复健康，且可有效降低非肌层浸润性膀胱癌的患者疾病复发率以及死亡率[2]。我科在2008年2月到2016年2月在我院就诊治疗的40例非肌层浸润性膀胱癌患者进行了内镜钬激光切除手术，并给予相关治疗，临床效果较好。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
在我院接受入院治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者中随机选取40例，成立观察组，其中男性患者30例，女性患者10例，年龄45～75岁，平均年龄（45.5±6.5）岁，患者在入院初期出现的症状有两种：出现间歇全程无痛性肉眼血尿和合并尿路刺激。且患者在经过B超和CT检查后，发现膀胱肌层并未受到体内肿瘤的影响，没有出现淋巴结转移和上尿路狭窄、缺损等情况。40例患者术前均进行常规膀胱镜检查和取材活检后结果表明：有36例患者肿瘤单发，有4例患者肿瘤多发。40例患者中有24例患者的肿瘤位置靠近输尿管开口，9例患者的肿瘤位置在膀胱三角区，1例患者的肿瘤位于膀胱前壁，6例患者的肿瘤位于膀胱侧壁闭孔神经反射区。
1.2方法
在对患者实施硬膜外麻醉后取截石位。为仔细观察肿瘤的大小、位置、数量以及与输尿管口的距离，经尿道在膀胱内放置膀胱镜进行操作观察，经尿道时需要注意观察尿道是否受到影响。在使用时，需通过内镜操作通道将F6输尿导管放置入内，将肝素帽与导管末端连接起来，并将导管作为外套通过肝素帽放入600μm光纤，将光纤推出导管约1.5 ~2.5mm，功率为20 ~40W（1.0 ~2.0J，15 ~20Hz）。为保持肿瘤基底部和肿瘤周围黏膜相平，需先从肿瘤的基底部进行切除，而后向肿瘤基层深处切割，若膀胱壁的肌纤维已可见且清晰，即可停止切割，随后将肿瘤基底部周围的黏膜清理干净。在手术中，若出现大血管出血情况，可利用光纤激光对血管进行多次击发便可止血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在切除多发肿瘤时，需将形态较小的肿瘤先切除，并将血止住之后再将形态较大的肿瘤切除，以避免多处手术创口出血过多，妨碍手术人员的视野，不利于进行下一步手术。手术最后利用Ellick将瘤块组织冲洗出去，钳取部分肿瘤基底部组织和肿瘤周围1cm处黏膜送去检验。在手术结束后，将导尿管置入患者尿道。在明确没有膀胱穿孔或术后明显出血时，24小时内用丝裂霉素20mg或羟喜树碱20mg行膀胱灌注，以后每周一次，共4-8周，随后维持灌注化疗，每月一次，共6-12个月。术后正常情况下3个月接受第一次膀胱镜检。
2结果
40例非肌层浸润性膀胱癌患者的手术均一次性成功，手术时长30～90分钟，平均时长40分钟，在手术过程中，患者没有出现膀胱穿孔、术后大出血和闭孔神经反射等并发症。在手术后，患者不需要对膀胱持续冲洗，在患者尿道内置入导尿管的时间为2～4d，平均2.5d。在术后对患者进行随访，随访10～15个月，平均随访12个月，40例患者中有2例（5%）出现肿瘤复发情况，均及时再次进行了钬激光切除术将肿瘤切除。
3讨论
在我国泌尿外科中，膀胱癌是一种常见的恶性肿瘤，尿路上皮癌约占膀胱癌的90%，而非肌层浸润性膀胱癌约占尿路上皮癌的80%，其复发率比较高，根据复发的危险性和进展的危险性膀胱肿瘤低危、中危、高危患者复发情况不同。经尿道膀胱肿瘤切除术是一种常见的治疗非肌层浸润性膀胱癌的方法，而经尿道膀胱肿瘤切除术存在不足之处：在术中会给患者造成闭孔神经反射和膀胱穿孔等并发症[3]。钬激光是一种脉冲固体激光装置产生的新型激光，钬激光对周围组织的热损伤极小，组织穿透深度不到0.4mm，其余热损伤的深度在0.55～1.01mm内。由于钬激光的主要能量集中在表层，因此钬激光的切割能力和组织切除能力极强，且能准确切除膀胱肿瘤，在术中不会造成闭孔神经反射和膀胱穿孔等情况，止血效果好[4]。一些年龄比较高、不适合硬膜外麻醉的患者可以采用钬激光切除术进行手术，且手术费用低。
需要注意的是，因为钬激光是一种脉冲固体激光装置产生的激光器，在进行肿瘤切除手术时，激光光纤非常容易抖动，而且光纤容易滑动比较难掌控，不能精准地将组织切割，容易造成手术创面不平，所以在手术中需要用到F6输尿管导管，通过输尿导管末端连接肝素帽将激光光纤固定[5]。另外，为预防非肌层浸润性膀胱癌的复发，可在膀胱内注入相关治疗药物，因为防治非肌层浸润性膀胱癌复发是提高治疗膀胱癌临床疗效的有效措施。在非肌层浸润性膀胱癌的随访中，膀胱镜检目前仍然是“金标准”，泌尿外科医师应该尽可能地帮助患者克服恐惧心理而接受膀胱镜检查。同时一旦发现异常则应该行病理活检。B超、尿脱落细胞学以及IVU等检查在非肌层浸润性膀胱癌的随访中亦有一定价值，但均不能完全代替膀胱镜检的地位和作用[6]。
本文对钬激光治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床疗效进行了观察和分析，结果表明钬激光在术中的组织切割准确，止血效果好，术中未出现并发症。值得在临床推广使用。
参考文献:
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[2]武广平, 厉波, 曹勇. 钬激光联合吡柔比星膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床分析[J]. 山东大学学报医学版, 2010, 48(12):97-99.
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[4]白云金, 唐寅, 韩平,等. 经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效分析[J]. 现代泌尿外科杂志, 2015, 20(8):547-549.
[5]梁怀远, 齐锦宏, 张丽珍. 非肌层浸润性膀胱癌不同术式临床疗效探讨[J]. 临床医学, 2017, 37(3):95-96.
[6]那彦群，叶章群，孙光.膀胱癌诊断治疗指南.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，人民卫生出版社，2011,12（1）：17-48.
作者简介：杨淼 （1972年10月）云南大理，白族，副主任医师，本科，主要从事普外科、泌尿外科疾病的诊断及治疗。
论文作者:杨淼
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/25
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