(云南省曲靖市第一人民医院 ；云南曲靖655000)
［摘要］目的:降低呼吸科在静脉用药调配中心（PIVAS）退药次数。方法:将品管圈模式引入科室日常质量管理工作中，按品管圈活动的10 个步骤实施各项活动。结果:通过开展品管圈活动，呼吸科PIVAS退药次数降低，同时增加了圈员解决问题的能力，团队精神、责任感、荣誉感、活动信心、工作积极性、沟通协调、脑力开发、品管手法方面都得到了提高。结论:开展品管圈活动，降低呼吸科PIVAS退药次数，不仅提高医护药患者的满意度，而且间接增加科室经济效益，同时有助于提升医院的医疗质量。
［关键词］品管圈，PIVAS，减少退药
Quality control circle activities to reduce the number of PIVAS withdrawal in Department of respiration
ABSTRACT Objective:To reduce the refund medicine of our pharmacy intravenous admixture service （PIVAS）, Methods:The Quality Control Circle （QCC）model was introduced to the work of routine quality management , and various activities were implemented according to the 10 steps of QCC. Results :Through conducting QCC , Respiratory department reduced the number of refund medicine .At the same time,it increased members’ ability of solving problems,teamwork,sense of responsibility and honor,confidence,enthusiasm, communication and coordination, brain development and QC technique. Conclusion:Conducting QCC reduced the refund medicine of Respiratory department in PIVAS.It not only improved the satisfaction of doctors ,nurses ,pharmacists and patient ,but also increased economic efficiency indirectly .At the same time ,it were contributed to enhance the hospital's medical quality.
KEY WORDS Quality Control Circle，PIVAS, Reduce the medicine back
药品的质量与患者的生命安危息息相关。“为保证患者的用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”。[1]但在实际工作中，会遇到患者欠费、转院和死亡等特殊情况，若不给退药，容易引发医患纠纷，降低医院医疗服务的满意度。[2]若退药过多，增加医院人力成本，增加医疗风险隐患。退药的复杂性表现为: 病区护士生成退药单→通知配置中心→药师根据患者医嘱写好退药单→递入配置间→配药人员找出要退的药品→传给药师→药品核对→电脑退药; 若药品打包( 不宜配制的药品直接入袋称打包) 送到科室的，由管药护士把药品送到PIVAS，与药师核对无误后，再行退药; 若药物配制的成品输液已送到科室，由科室调剂使用该输液，并归还相同的药物到PIVAS 再退药。[3－4]可见退药比发药环节多且复杂、耗时，药师工作量大大增加，护士也因电脑生成退药、病房调剂用药、往返病区到PIVAS退药而影响临床护理工作。
品管圈( Quality Control Circle ，QCC）指的是由工作性质相近或同一部门的人员自发组成的团体，针对所选定的问题，确定质量改善主题，圈员以自动自发的精神，结合群体智慧，通过团队力量，运用各种品管手法，对所在的工作现场不断地进行维持与改善。品管圈活动整个过程由10个步骤组成，分别是：主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析目标、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进。[5]
2016年5月－2016年10月我院呼吸科开展了以“降低PIVAS退药率”为主题的品管圈活动，取得较为满意效果，现总结如下。
1 资料
收集2016年5月21日－5月30日（改善前）和2016年10月01日－10月10日（改善后）我院呼吸科PIVAS退药次数，登记资料，统计分析品管圈活动前、后的有关数据。
2 方法与结果
2.1 组圈及圈的介绍
品管圈由10名人员组成，通过投票评选出圈长1名，药学部主任任辅导员。利用头脑风暴法确定了圈名为“同心沟通圈”，设计了圈徽（图1），DNP分别为Doctor医生，Nurse护士Pharmacist药师，代表医护药三者同心沟通，通力协作，圆满完成各项工作。
（图1）
2.2主题选定
2.2.1选题过程 针对我院PIVAS退药较频繁，我们在PIVAS进行了组圈，经圈员投票，将活动主题定为降低呼吸科PIVAS退药次数。选题理由是《医疗机构药事管理规定》药品一经发出，不得退换。
2.2.2名词定义
PIVAS（静脉药物配置中心）：它是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，按照严格操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置，为临床药物治疗与合理用药服务。
退药：每天在PIVAS摆药完成后配置前停止的医嘱。
2.2.3衡量指标 退药次数：HIS系统统计每天实际退药人次。
2.2.4选题理由
对患者：计划出院，出入院等待时间缩短；对药师：减少工作量和工作风险，减少药品管理的难度；对护士：节约人力，减少差错率；对医院：优化工作流程，节约成本，提升医疗品质。
2.3计划拟定：目标责任到人，时间和人员分工，即便跨科室，人员分工合理。（甘特图略）
2.4现状把握：与主题相关流程（图2）
2.5目标设定
我们的圈能力为73，依据圈能力计算目标值是79。查阅相关文献[6]，青岛大学附属医院退药率仅为1.5%，我院退药率为2.4%，与同行比较我院退药幅度可以降低60%，所以把目标值定50。
2.6 解析
2.6.1原因分析 特性要因（图2、图3）
图3：转病区退药鱼骨图
2.6.2要因分析
据退药原因分析鱼骨图中的最未端原因，由圈员们针对每个原因和问题间的影响程度来进行评分，采用1、3、5分进行评分,根据10名圈员打分，由二八法则把40分以上的定为主要要因。
2.6.3 真因验证
呼吸科PIVAS出院患者退药真因（图4）
图4 呼吸科PIVAS出院患者退药柏拉图
有医生反应未及时停止长期医嘱是因患者出院当日要求输液，所以就没办法解决。
是医生、还是患者原因？针对这个问题，我们对120名出院患者进行随机问卷调查，仅有8%患者愿意出院当日输液，其余92%的出院患者，主管医生可调控。
分析：呼吸科PIVAS出院患者退药的真因为：出院未及时停止长期医嘱、离科人员不知晓新的退药流程、给药频次。
呼吸科PIVAS转病区退药真因（图5）
图 5 呼吸科PIVAS转病区退药柏拉图
分析：因临床路径为第三方软件公司暂不能修改，故不是真因。造成PIVAS转病区退药的主要原因为给药频次。
2.7对策拟定
我们将检查的真因，利用品管5W1H方法，经由圈员讨论及评分后，利用脑力激荡法找出改善对策。（表2）
注：全体圈员就每个真因拟定对策，并按可行性、经济性、效益性对各个对策进行评价，评价方式：优5分，中3分，差1分；共10人参加评分总分150分，120分以上为可实行对策，合并同类项后共确定4个对策群组。
2.8对策实施与检讨
对策一：调整输液标签打印时间，改善前：PIVAS所有长期医嘱全部前一日贴签排药进仓，退药时要找出已排药的标签及药品，因退药主要是下午的医嘱，改善后医嘱改为当天中午提取医嘱，在临配置前先退药后打印标签排药。对策二：开展PIVAS及退药流程的业务培训。七月八月退药反弹，究其原因是外出进修、下乡的医生回科后对改善后退药流程不知晓，导致退药，针对此情况，对回科人员进行退药流程的培训，所以在之后的月份中退药次数明显减少；对策三：转病区，科室内部不允许退药。在未实施对策三之前，转病区患者都要退药，对策实施后呼吸科RICU转出的患者做到不退药，医护交接到位；对策四：计划出院患者及时停用长期医嘱，通过改善后患者出院退药次数明显减少。[7]
2.9 效果确认
2.9.1 有形成果 ：退药次数在改善前是129，改善之后仅为57
2.9.2目标达标率:通过开展品管圈活动，呼吸内科PIVAS退药人次由原来的129 人降低到57人，下降了55.81％。目标达标率为 91.39％；进步率55.81%。
2.9.3.改善前、后呼吸科退药次数柏拉图（图7）
图8改善前、后相关项目评分值雷达图
2.9.5其它成果
医生因为计划及时停止医嘱，患者提前半天出院，提高床位利用率，增加科室收入。如以呼吸科2016年为例，年出院人数为3600人，患者入院时间减少0.5天，可增加1800天，平均住院天数按10天计算，可新增180人，科室新增收入约200万元。
护士因患者出院当天输液、转病区退药次数减少，节省人力，减少差错率。
对药师益入处：PIVAS因科室退药次数减少，工作量减轻，减少配药差错，节省人力，可减少标签的浪费、节约打印色带、纸及电话费等费用。
对患者而言：计划出院，住院患者出院当天不输液，节省出院等待时间，入院患者可早一些住院，患者入院等待时间缩短，减少因不能及时入院带来的纠纷。
2.10 标准化 制订作业书（图9）：细化 PIVAS退药流程，减少不必要退药；计划出院患者及时停止医嘱，转病区、医、护沟通交接到位不退药。
图9改善后的退药流程
2.11检讨与改进 通过开展此次品管圈活动取得一定的成果，但仍存在一些问题，需要加以明确和改进，具体见表3。
本次活动（－）优点：主题选定明确，目标设定、解析目标、对策拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化实施顺利，可行性高、圈员积极性高，分工明确，运作合理；（二）缺点或今后努力方向：更细致的解析存在的问题，创意少，经济效益不够细致；减少呼吸科PIVAS退药率需要科室全体员工长期坚持。[10]
3.总结及下一期活动主题：
通过6个月的努力，呼吸内科PIVAS的本次品管圈活动圆满结束。在开展品管圈活动过程中，提供了自我才能展示的平台，圈徽、调查表等均为圈员设计创作，发掘出各种才能，明显感受到员工解决问题能力提高；自信心、积极性等得到激发，从而提高了工作效率。以前科室遇到问题，大家总觉得不是自己的问题就觉得无关紧要，致使许多问题得不到彻底解决；现在大家的凝聚力和集体荣誉感都在不断增强，一旦遇到问题，我们可以充分运用品管圈的各种科学方法和主观能动性，用团队的力量来解决各种困难和问题。
下一期活动主题：提高特殊级抗菌药物的合理使用率。
参考文献
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[10]刘庭芳. 我国医院品管圈活动综述[J]. 中国医院,2015,(07):1-3.
论文作者:彭红艳, 周慧,刘灵敏
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/11/2
标签：患者论文; 品管论文; 对策论文; 医嘱论文; 病区论文; 呼吸论文; 科室论文; 《医师在线》2017年7月下第14期论文;