广西河池市中医医院外一科 547000
摘要：目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石技术治疗肝胆管结石的可行性及临床价值。方法 回顾性分析28 例术中采用输尿管镜气压弹道碎石治疗肝内外胆管结石病患者的资料。结果 本组治愈率为 89.2%，残石率为10.7%；平均术中出血量为 120mL，平均手术为150min；术后无胆道狭窄、穿孔、出血等并发症出现。结论：采用输尿管镜气压弹道碎石治疗肝胆管结石具有操作简单、取石快、并发症少，提高了结石取出率，降低了残石率和再手术率，值得临床推广应用。
关键词：输尿管镜；气压弹道碎石
肝内外胆管结石是肝胆外科常见和多发的疾病，治疗比较复杂，术后残石率较高。传统方法采用胆道探查、纤维胆道镜套石篮取石治疗[1]，术后残余结石的发生率较高。输尿管镜气压弹道碎石是近年来发展起来的新的治疗方法，其碎石速度快，残石率相对较低。本临床研究应用输尿管镜气压弹道碎石方法治疗肝内外胆管结石取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例 28 例，男8 例、女 20 例，年龄 29 ～71 岁，平均 49 岁。所有患者都有右上腹痛，黄疸或发热病史。所有患者均经 B 超、CT 检查，明确有肝内外胆管结石。
1.2 结石分布情况 胆 总 管 结 石 7例，二级以上肝内胆管结石 21例，胆总管结石并左肝内胆管结石 5 例，胆总管结石并右肝内胆管结石 9例，胆总管结石并左右肝内胆管结 7 例。其中多发性铸型结石7 例，有2例为二次手术患者。
1.3 手术器械
WOLF 腹腔镜器械，Wolf Fr8.0-9.8硬性输尿管镜，广州捷伦医疗器械有限公司（APL）生产的气压弹道碎石机、液压灌注泵。
1.4 手术方法
患者取仰卧位，气管插管行全麻或连续硬膜外麻醉。采用右侧经腹直肌切口，解剖出胆总管后，纵行切开胆总管，先试用取石钳取胆总管、肝总管结石，取不尽的结石则采用输尿管镜气压弹道碎石取石，自胆总管内置入硬性输尿管镜，向上探查左右肝管及以上肝内胆管，对于 5 mm 以以下结石一般能直接冲出，对于嵌顿较大的结石，很难用取石钳取出，此时用气压弹道碎石机行弹道碎石，将击碎的结石冲洗取出。结石击碎取出后输尿管镜继续向前进入，边探查，边击碎所有发现的结石。如胆管腔足够大，可置入F16-18鞘管，调液压泵冲水压力至 90～130 mmHg，使碎石沿鞘管直接冲出体外。当证实左右肝管及以上Ⅳ级肝管结石取净后，退出输尿管镜及鞘管，向下探查胆总管，如有胆总管下段嵌顿结石，可用输尿管取石钳夹取或弹道碎石、取石，取净结石后，退出输尿管镜，常规置入 T管，缝合胆总管，于门氏孔置引流管一条。
2 结果
28 例患者输尿管镜气压弹道碎石术后，25例经CT检查和B 超检查证实没有残留结石；2例患者在肝右后叶深部位置有小结石残留，1例在左内叶边缘部有小结石残留。治愈率为 89.2%，残石率为10.7%。胆总管结石肝总管结石一次性取净结石率100%。二级以上肝胆管一次性取净结石率89.2%。手术时间为120 ～260 min，平均为150 min；术中出血量为 50～ 250 ml，平均为120 ml；无胆道狭窄、穿孔、出血等术后并发症。
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3 讨论
肝内外胆管结石发病率高，临床上对高位肝胆管的结石手术后易有残留[2-3]，主要原因是对于大体积的结石、铸型的结石因无较理想的处理结石的设备，在纤维胆道镜下仅靠网篮套石处理结石，要取出复杂的肝胆管结石非常困难[4]。而从治疗原则出发，尽可能地取净结石、通畅胆流是胆管结石症手术治疗成功的关键，也是胆道外科治疗的的难点。尤其是对于难取的铸型结石、多发胆管结石，无论是切开胆总管采用用胆石钳夹取，或是用取石勺搔刮冲洗，还是用胆道镜取石网篮套取均难以获得满意的取石效果。我院在应用输尿管硬镜气压弹道碎石治疗输尿管结石6年的经验基础上，认为其微创取石效果好，可借鉴应用于肝胆管结石，2011年2月开始将该设备用于胆管结石的治疗，通过临床应用，我们认为输尿管镜气压弹道碎石治疗肝胆管结石，操作简单、疗效良好、并发症少、残石率较低，特别适合肝内胆管多发结石、铸型结石、胆总管下段嵌顿结石，有临床推广应用的价值。
多年来输尿管镜气压弹道碎石已广泛应用于治疗泌尿系结石，是碎石效果较理想的方法，碎石杆的冲击过程其能量转换不产生热能，杆头部振幅不超过2 mm，对胆管粘膜组织几乎无损伤，安全性高[5]。输尿管镜可直视下碎石、冲洗，结石的碎片可直接经冲洗出胆管外或经鞘管直接冲出体外，取石效率高。本方法与纤维胆道镜及其他碎石技术比较[6-7]有明显优势，在应用中我们体会：①不管是左肝或右肝复杂的肝内胆管结石，多数情况下是有一块比较大的铸型结石堆积于左或右肝内部，相当于Ⅳ级胆管向Ⅲ级胆管汇入的部位，该部位因有一巨大铸型或膏状结石堆积，局部胆管结构呈囊样扩张，扩张部以上的Ⅳ级胆管因长期梗阻，均呈不同程度扩张，并在以这些扩张的Ⅳ级胆管内分布有数量不等的结石，这是复杂肝内胆管结石常见的解剖形态。采用输尿管镜气压弹道碎石取石术，首先可针对Ⅲ级胆管与Ⅳ级胆管分支部的较大铸型结石，先碎石然后将碎片顺利冲洗取出，其速度快，效率高，远快于胆道镜套取，如为膏状结石取石效果同样显著。该处结石处理后，呈现巨大囊样空间，镜下向上可看到各IV级肝内胆管宽大的开口向此处汇合。因输尿管镜前端直径约 仅3 mm，碎石杆直径约 1.5mm，直视下可直接逐个进入到各扩张的Ⅳ级肝管内进行碎石取石，克服了胆道镜难以进入较细胆管探查的缺点，从而缩短手术时间及降低结石残石率；②传统观念认为胆道弯曲复杂，需用质软可弯曲的纤维胆道镜才方便进入胆管内探查，实际操作中发现，硬性输尿管镜由于有一定的硬度，直视下进入胆道后可使胆管适度变直，有利于取石及碎石及时冲出。③胆总管扩张较大时，可内置入 F16-20管鞘作输尿管镜进出的工作通道，不仅可以减少胆道损伤，还可以使大部分冲洗液及碎石经管鞘直接排出体外，减少腹腔及切口的污染；④在探查胆总管下段时，尽管镜身与胆总管两者之间存在着一定角度，但肝、胆道及十二指肠均系软性组织和器官，通过施术者使镜身方向的变动，可以拉直镜身与胆道间的夹角，同时细小的硬镜前端可以更容易通过胆总管下段出口而进入十二指肠，如有结石嵌顿于胆总管下端，可采用输尿管取石钳夹取或碎石，从而使胆总管下段的探查、取石极为方便快捷。
参考文献：
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[7]刘树清，陈书忠，吴云，等.腹腔镜联合胆道镜治疗复发性胆管结石160例[J].世界华人消化杂志，2007，15（25）：2734-2736.
论文作者:韦承生1,麦春华2,韦仁毅3,周善昌4
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：结石论文; 胆管论文; 输尿管论文; 胆道论文; 碎石论文; 总管论文; 弹道论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;