武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430022
摘要：婴幼儿心脏术后机械通气的呼吸道管理，直接关系到心脏外科手术的成败，也影响着术后康复的进程。婴幼儿呼吸道狭窄，肺泡弹性差，长时间的体外转流可使毛细血管受到不同程度的损害，产生通透性改变，使气道分泌物增多，易发生呼吸道并发症，因此，提供有效，合理的呼吸道管理是减少呼吸道并发症发生率，提高手术成功率，促进患儿术后恢复的重要措施。
关键词：婴幼儿；心脏术后；机械通气；气道管理
随着体外循环和心脏手术技术水平的提高，越来越多的先天性心脏病畸形可以在婴幼儿时期得以纠正。但由于体外循环、麻醉药物，手术创伤的影响以及原发心脏病易使呼吸功能发生改变。因此，常需用呼吸机辅助呼吸，以维持适当的通气量，改善气体交换功能，减轻心脏负担。我们体会到给予恰当的呼吸机模式和参数，妥善的气管插管护理和有效的气道温化和湿化，以及正确的肺胸部体疗是保证术后安全恢复的重要措施，现将婴幼儿心脏术后机械通气管理的研究进展综述如下：
1呼吸机模式的选择
适宜的呼吸机模式，对心脏术后心功能恢复十分重要，传统的定压型通气模式双相气道正压（BIPAP）通气应用于婴幼儿，但压力调节不当或气道阻力增加易导致通气量不足，并发低氧血症及二氧化碳潴留等，而同步间歇指令通气加自动流速（SIMV+Autoflow）相结合的辅助通气技术，根据患儿当前的气道压力和胸肺顺应性对气流进行动态调节，以减速波和最低的压力送入预设的潮气量，可以弥补 BIPAP模式的不足[2]，同步间歇指令通气（simv）+自动流速（Autoflow）+压力控制模式（ASB），以流量触发同步呼吸，在设定的压力，潮气量，呼吸频率范围内，患者自主呼吸时类似控制呼吸，一旦自主呼吸出现，良好的同步触发和压力，支持能保证患儿有效通气，从而减少呼吸肌做功，根据患儿体重设定呼吸机基本条件参数潮气量为8-10ml/kg，呼吸次数为28-34次/min，吸呼比1：（1.5-1.7），加用呼气末正压（peep）3-5cmH2O，吸氧浓度为40%-60%，保持良好供氧促进肺泡扩张。然而SIMV 存在对有自主呼吸的患者会对呼吸机产生依赖性，不利于自主呼吸的恢复的缺点。因此呼吸机的设置应根据患儿年龄，呼吸状态，肺部顺应性以及血气结果进行合理的设置和调节，以防通气不足或通气过度，避免气压伤。
2 气道护理
婴幼儿应用的气管插管较细小，因而容易发生气管插管阻塞，且呼吸功能储备差[1]，患儿咳嗽弱易烦躁而导致呼吸做工增加故对气道管理要求高。
2.1妥善固定气管插管
术后回监护室立即接呼吸机辅助呼吸，听双侧呼吸音并观察双侧胸廓起伏是否对称，注意观察气管插管滑出或气管插管过深，如发现SpO2低，如一侧呼吸音明显降低，可能是肺不张、胸腔积液或积气，或插管过深偏向一侧，是否存在痰鸣音、湿啰音、哮鸣音，注意皮下积气是否存在。应立即调整。小儿气道短，体位的轻微改变也易影响气管插管的位置，所以应选择宽窄适度的胶布妥善固定，防止因体位的改变导致插管滑脱或过深，在观察记录上记录插管距门齿的长度并做好交接班，如出现烦躁，人机不协调，应及时检查呼吸机差数和各项监测指标是否正常，必要时给予气管内吸痰，排除以上原因后若病情允许再充分镇静，切忌认为患儿不配合，不耐受气管插管而盲目使用镇静剂。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.2 气道温化，湿化，雾化
通常要求吸入的气体温度为33~35℃，此温度不会引起气道烫伤和痉挛，但不能避免冷凝液的产生。湿度为70％~90％。呼吸机管道中积留的冷凝液是一个极好的细菌库．与肺部感染有关。因此，要经常将冷凝液倾倒至含有氯的消毒液内，防止交叉感染。
机械通气引起气管黏膜水分丢失过度，黏膜过于干燥，加上炎性反应刺激，气管内易形成干痂，痰块不易排出，使呼吸道深部痰液无法排除，局部炎性反应无法根除[3]。因此，气道湿化是机械通气中的重要环节。气道湿化不够，易造成痰液黏稠、排痰不畅、痰栓形成，易引起肺不张及呼吸机相关性肺炎（VAP）等机械通气并发症，病死率较高[5]。
2.3气道压力的监测
气道压力由潮气量，气道阻力，吸气气流速度决定，机械通气时婴幼儿气道压力为0.981-1.96kpa。气道压力过低说明潮气量过少，呼吸机管道连接脱落或不严密；气道压力过高说明高潮气量，管道打折，管道集水，分泌物阻塞气道，肺顺应性下降，哮喘发作，或患儿躁动出现人机对抗，婴幼儿气道压力>2.94kpa，可引起肺气压伤，导致肺生理结构的变化，应及时准确找出原因正确处理。
3 撤机的护理
简单的先心手术，在患儿全麻完全清醒，血气分析正常，术后4-6小时可停呼吸机，严重心脏畸形，严重PH，术前肺功能差者，需延长用机时间。撤机指征：全麻清醒，循环稳定，无活动性出血，无严重心律失常，辅助呼吸次数减至4-6次/min，肌力好，患儿抓握有力，血气分析结果正常，气道压<2.45kp，peep<0.196kPa，无其他并发症，可撤除呼吸机。切忌在使用吗啡，肌松剂等呼吸抑制剂后减少辅助呼吸次数或撤机，撤机不可急躁，防止二次插管。
4拔除气管后的护理
婴幼儿喉部最狭窄处在环状软骨水平，因此放置气管插管可引起声门下粘膜水肿，另常规的吸引拔管过程中口腔内残留分泌物沿气管与气管导管间隙流入呼吸道，舌根部、会厌、口咽部的软组织和分泌物因负压吸引集中移向声门，再加上拔管后患者的第一个强烈的吸气动作，也可将口腔内残留分泌物吸入呼吸道。虽然拔管前患儿的各项呼吸参数均达到拔管指征，但拔管后相当数量的患儿仍然发生支气管痉挛、喉头水肿、分泌物堵塞呼吸道和SpO2迅速下降，短时间内形成的呼吸道堵塞和缺氧引起患儿反射性心率加快、血压升高，婴幼儿对缺氧极为敏感，对合并肺动脉高压的患儿可引起肺动脉高压危象，甚至危及生命[16]。拔管前应静脉用地塞米松 2~5mg，防止喉头水肿。婴幼儿肺泡发育欠完善，肺泡数量较少，易被粘液堵塞；肋间肌、膈肌发育差，力量弱，胸廓较短，活动范围小；呼吸中枢发育未成熟，容易发生节律紊乱，所以应定时翻身、拍背，鼓励病儿咳嗽，防止肺不张。不会咳嗽的可用口腔吸痰管从鼻孔进入刺激咽喉部让其咳嗽。行鼻导管气管内吸痰，可引起低氧血症导致组织缺氧，故小儿不宜行鼻导管气管内吸痰。
5 无创通气时呼吸道管理
儿童机械辅助拔管后出现急性呼吸衰竭较常见，特别是长期机械通气的患儿拔管失败更普遍，无创通气是一种用于治疗婴幼儿复杂先天性心脏病外科术后出现呼吸衰竭安全有效的手段。对于复杂先天性心脏病存在拔管高风险的婴幼儿拔管后直接给予无创通气，能有效地减少再次插管机械辅助的概率[，无创持续正压通气是通过口罩和鼻塞管道连接呼吸机，妥善固定。保持气道内持续压力，注意观察有无气体进入胃内情况，气胸，腹胀现象的发生。
参考文献：
[1]魏倩玲，唐梦琳. 小儿心脏术后气道管理的护理[J]中华现代护理杂志 2009，15（33）：3522-3523
[2]宋云林，朱叶苇.等：婴幼儿先天性心脏病心内直视术后机械通气模式BIPAP与SIMV+Autoflow 的临床分析研究 [J] 中西医结合心脑血管病杂志2013年8月，11（8）：929-931.
[3]麦天恩，陈志凤，方润婷.等：层流条件下新生儿呼吸机相关性肺炎22例临床分析[M]中国小儿急救医学，2008，15（2）：162-163．
[4]石小娟，汪晓萍. 不同吸痰方法在新生儿呼吸机相关性肺炎中的应用效果比较[J] 海南医学 2012，23（6）：148-149.
[5]谢基灵． 盐酸氨溴索支气管内给药的临床研究[J] 中国实用医药 2013，8（19）：259-260．
论文作者:吕璐,付会敏
论文发表刊物:《健康世界》2017年17期
论文发表时间:2017/10/20
标签：气道论文; 呼吸论文; 婴幼儿论文; 术后论文; 患儿论文; 呼吸机论文; 气管论文; 《健康世界》2017年17期论文;