（浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003）
摘要：危重病人在抢救过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气是争取救治时间，保障心、肺、脑等重要器官功能，保证各项治疗措施顺利实施的重要环节。快速、有效地建立人工气道大大提高了危重病人的抢救成功率。本文就气管插管后患者气道的护理展开论述，证明了系统、规范的插管护理能提高病人的生存成功率，也提高了生活质量，减少了并发症，同时介绍了气管意外脱落的一些措施，供大家参考。
关键词：重症监护护理 气管插管 护理研究 方法
重症监护插管患者的发病原因比较多，有脑血管原因、手术后脱机困难、高位截瘫、COPD等，这些都需要及时插管治疗，气管插管包括经口或气道插管，是抢救危重患者的重要手段，是机械通气时通气机与患者之间有效的连接通道，是机械通气人工气道的首选方法，提高了抢救危重病人成功率。但是人工气道的建立不仅使患者舒适度大大降低还破坏了呼吸道正常的生理功能和防御功能，如果护理不及时不正确，易导致一系列并发症及脱管现象，甚至危及患者生命。因此，护理人员要及时有效的对气道进行护理，对患者的心理进行疏导。
1、护理过程
1.1患者心理护理。重症监护室让患者精神压力巨大，主要原因是患者病情危重，睡眠失衡，少了沟通和家人的陪伴，再加上这些病人气管插管后导致的沟通障碍及一些症状引起的身体和心理的不适，有些病人会非常急躁、恐惧、烦躁，容易产生拔管现象，可能会出现极不配合的现象。心理护理包括：做好监护室环境控制，主要控制好室内光线，降低设备音量，控制温湿度，给患者良好舒适的环境。通过有效方法，让患者主动分辨白天黑夜，时间和日期。护理人员主动告诉患者现在病情、插管的必要性及不能说话的暂时性，没有家属和朋友陪伴的原因等。通过有效的沟通，比如手势语、笔和纸的文字表达，眼神和面部表情，看到患者感到失败、焦虑时要及时给予安慰，护理工作要贴心，让患者安心和信任。
1.2气道位置护理。本次研究材料患者是从鼻腔插入，其余都是由口插管，无论什么插入方式都应将其固定，每天必须保持病人的脸部清洁，防止汗水、分泌物污染插管，造成脱落，对于不配合患者有可能咬断插管的要给患者放上牙垫，避免病人咬坏插管引起通气障碍。对于特别烦躁的患者要适当给予镇静剂和约束，防止导管脱出。机器通气时，呼吸机管道不宜固定过牢，给病人头部活动范围，为病人翻身时将管道从固定架上取下，以免气管插管因牵拉而脱出。人工导管气囊管理，气囊的作用是防止口、咽分泌物反流入气管，人工通气时不漏气，避免导管对呼吸道黏膜的硬损伤。气囊压力保持在18mmHg以下，气压过度或充气不足都会导致相应并发症，护理时最好使用压力表，每天至少检查气囊压力一次，做好及时护理。
1.3 吸痰护理。吸痰过程应严格遵守无菌操作，吸痰引力适中，动作轻柔，吸痰管置入30cm后迅速自下而上旋转上提吸引。每次吸痰时间不宜过长，吸痰时间一般也在15秒内，避免发生底血氧症。对痰液黏稠者，配合湿化痰液，并注意保证患者氧饱和度，吸痰前后给予吸氧治疗。每次使用后的吸痰管需更换，避免肺部感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆吸痰过程中注意观察患者神志、呼吸、呼吸等变化，操作前备好急救器械和相应药品，以便能采取及时的应对处理，观察痰液的色、量、味，发现异常及时留取标本送检并作细菌培养。
1.4强化基础管理和营养支持。气管插管容易引起口部溃疡及口腔分泌物过多，故应时常帮患者清洁口腔及清除过多的唾液。为患者做口腔护理时，根据口腔PH值选择清洗液，常用生理盐水和2%的碳酸氢钠。并注意更换牙垫和气管插管的位置，避免长时放于口腔一处而压破嘴唇。插管患者嘴唇非常干燥，注意涂石蜡油或唇膏，防止龟裂。经常改变体位，避免发生褥疮。气管插管病人不能进食，可采用静脉高营养和鼻管鼻饲的方式进行，静脉高营养物质从中心静脉泵入，同时遵守严格无菌操作，留置胃管的护理不当会造成胃液反流，造成误吸入肺部。护理人员要能正确护理，胃管留置长度要做好标记，每次鼻饲前要检查位置并确保在胃内。若无禁忌床头抬高35-40度，最好用营养泵持续泵入，减少胃潴留。
2、意外脱管护理
2.1脱管原因分析。脱管主要从两个方面，一是患者方面，患者意识处于模糊浅昏迷或麻醉苏醒前期时常有不同程度的躁动不安对外界刺激的敏感性增高，极易发生拔管行为。有的患者因疼痛引起焦虑和躁动是导致意外拔管。一些老年患者心肺功能差、基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，大脑易缺血缺氧，在睡醒交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生认识紊乱而发生自行拔管行为。有些患者病情反复或病情需要长时间带管，会对管道产生厌烦情绪，极易冲动，而自行拔除。有些家属探视期间可能会擅自解除患者约束，导致患者自行拔管。二是护理方面，固定不牢，插管固定不牢固或油性皮肤、出汗多、口鼻腔分泌物多的情况下使固定的胶布变湿，失去黏性而更易发生脱管。三是护理不当操作，为患者翻身、叩背、吸痰、口腔护理等操作不规范，责任心不强，观察不仔细等导致气管脱管。四是巡视不到位，年轻护士因工作经验不足，工作流程不熟悉，巡视不到位，对患者非计划性拔管的高危因素缺乏警惕性和洞察力。五是护患沟通缺乏，气管插管的患者由于插管后造成暂时性失语，无法进行语言交流，其需求得不到满足。
2.2意外脱管解决方法。第一，妥善固定导管，定时测量长度采用粘性强3M透气胶布固定导管，采取双条交叉固定，胶布两端分别固定在左右面颊部，每天更换2次，若有潮湿及时更换，及时清理患者面部的油渍、汗渍、分泌物。随时观察导管外露长度，班班交换，更换胶布前后均观察导管距门齿的距离。固定呼吸机管路时不宜太牢，使用有伸缩弹性呼吸机短管使其有一定的活动范围，防止患者烦躁时转动头部引起导管脱落。第二，充分镇静，对意识清楚或烦躁不安患者，遵医嘱及时合理使用有效的镇静剂，减少呼吸肌运动有利于治疗和防止导管脱出。对于疼痛患者应适当给予镇痛从而缓解患者紧张焦虑的情绪，减少拔管的发生率。 第三，有效的心理护理，对神智清醒者，要加强沟通，尤其是机械通气患者常存在紧张、恐惧、孤独等心理问题，严重影响患者对气管插管的耐受与配合，因此在插管前和插管后，及时向患者及家属讲解气管插管的目的、意义及暂时性，使患者树立信心，积极配合治疗和护理。第四，护理操作规范，对护理人员加强培训，使其掌握规范的护理流程，为气管插管患者及时翻身吸痰叩背，保持呼吸道通畅。口腔护理时必须双人配合操作。为患者做各项护理操作时，一定要做到面对面，先固定好导管再行操作，以便观察病情和气管脱管的位置。
3、总结
气管插管护理质量直接影响到康复效果，通过及时、有效的护理，能有效促进患者康复，减少并发症。
参考文献：
[1] 刘淑媛，陈永强，危重症护理专业规范化培训教程。北京：人民军医出版社，2008：124
[2] 马红丽.经口气管插管意外脱管意外脱管的早期判断与护理[J] .浙江临床医学，2004，6（3）：24
论文作者:钱燕霞
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/20
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