郴州市第一人民医院泌尿外科 湖南郴州 423000
【摘 要】 目的 探讨微创经皮肾取石术治疗小儿上尿路结石。方法 回顾性分析从2012年9月份以来，我科先后对16例患儿上尿路结石进行了微创经皮肾取石术的临床资料。结果Ⅰ期mPCNL为14例15侧，Ⅱ期mPCNL 为2例；Ⅰ期结石完全清除14例15例（87. 5 %），Ⅱ期结石完全清除1例（6.25 %），总的结石清除率为93.75 %，术中术后无严重并发症。结论 结合小儿上尿路结石的特点，通过熟练的手术操作技术及合适的操作方法，微创经皮肾取石治疗小儿上尿路结石是安全有效的方法。
【关键词】微创经皮肾；小儿；上尿路结石
小儿尿路结石的发病率不高，约占尿路结石总体的1 %～3 %，上尿路结石的发病率更低，相关的资料和经验较少，自2012年9月份以来，我院先后对16例患儿上尿路结石进行了微创经皮肾取石术，取得了良好的效果，积累了一定的经验，现报告如下：
1.临床资料：
本组患者共16例，年龄从9/12岁到5岁，男13例，女3例，左侧9例，右侧6例，双侧1例；肾结石6例，其中铸型结石无积水1例，多发结石并中重度积水3例，鹿角形结石1例，单个肾盂结石并中度积水1例；输尿管上段结石9例，其中中度积水8例，重度积水1例，双侧输尿管结石为中段结石，X线显影阳性结石11例12侧，阴性结石5例，其中1例为铸型结石。
2.手术方法：
所有患者均采取全麻，先取仰卧位，两腿分开，用8/ 9. 8 F 输尿管镜经尿道入镜至膀胱行尿道膀胱镜检，并向手术侧输尿管逆行置入4F输尿管导管1根。再取俯卧位，用手术巾折叠成约5cm高小枕垫于腹部，先从留置的输尿管导管内注入造影剂，C臂X线透视下选择合适的径路穿入肾脏，若逆行注入造影剂因梗阻不能让肾集合系统显影，则在B超定位下穿入肾脏后，再从穿刺针内注入造影剂，使肾集合系统显影后再通过C臂机X线透视下选择合适径路穿入肾脏，穿刺成功后，放置斑马导丝，并逐步扩张建立16F的工作通道，而后用弹道碎石或钬激光碎石将结石击碎取出，所有患儿术后均留置5F双J管及16F肾造瘘管，对于轻度积水或无积水的患儿因不会发生输尿管狭窄，我们先将双J管及肾造瘘管用丝线连接，中间相距5-10cm，而后再行置管，术后7天拔除造瘘管时将双J管一并拔除，从而减少患儿再次拔管的痛苦。其余中重度积水患儿均一月后在全麻下拔除双J管，造瘘管于术后第7天拔出。
3.结果：
16例17侧患儿中，14例15侧结石均一次取净结石，双侧结石为分边分次取石，1例鹿角形结石患儿术后复查有少许碎石，经瘘道将碎石取出，1例多发结石重度积水患儿进行了两通道两次取石，但仍带有少许结石残留，家属放弃继续手术治疗。
4.讨论：
小儿尿路结石的发病原因多与代谢异常，尿路感染，先天性畸形有关，因此，小儿尿路结石具有高复发的特点，比成人更应该给与微创治疗，以免为此后结石复发的处理增加难度[1]。自1985年woodside[2]等成功运用PCNL技术对小儿肾结石治疗以来，国外小儿PCNL应用较为普遍，国内已逐步在开展，但较成人PCNL发展要慢，最初人们认为只能对8岁以上患儿应用PCNL治疗，后来适应证逐渐扩大到8岁以下患儿[ 3-4 ]，因小儿PCNL是更为复杂的更有难度的PCNL，主要因为：1.小儿肾脏小，组织脆弱，肾活动度大，集合系统小，穿刺目标小，难度大[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2、小儿对手术耐受力差，特别是对出血耐受差，而PCNL最常见，最多见的并发症就是出血，因此即使是对成人来说少量的出血对小儿也可形成致命的打击[6]。3、因患儿肾脏小，但肾皮质薄，手术中可能从工作鞘旁溢出大量的冲洗液至腹膜后而致呼吸循环紊乱、水电解质紊乱。
我们在术中病人均采取C臂X线定位，或B超联合C臂定位，结合术前的CT检查，我们可以选择最佳路径来完成手术，减少并发症，提高手术成功率，对此我们有以下体会：1、积水能够增加我们从肾盏穹窿部穿刺的机会，从而提高穿刺的成功率，减少出血；因此对于少量积水及无积水的患儿若无症状及合并感染可采取等待观察，复查B超，积水达到2cm或以上时，手术安全性及成功率均大大增加。2、对于鹿角形结石，即使没有积水，但结石本身已将肾集合系统扩大相当于积水，因此结合CT片选择较大的后组盏的角穿入，出血会比较少。3、对于多发结石重度积水若散在结石较硬，宜用钬激光碎石，用弹道碎石可能导致出血及肾脏被击穿，以及碎石效率低延长了手术时间，增加了手术的危险性。4、手术应予全麻气管插管，若估计术中可能有出血较多，应当行有创血压监测，以便即时观察血压变化，术中严密观察气道压的变化，若有大量的水从工作鞘溢出至腹膜后，因腹膜后大量积液，膈肌上移，气道压会升高；5、工作通道以16F为宜，18F鞘可能有小肾盏不能通过，14F则太小，水引流不畅，肾内压力大水容易溢至腹膜后而产生不利后果；6、灌注液温度、手术时间、手术室温度是患儿低体温的主要影响因素。手术时间超过150min，绝大多数患儿会出现低体温[7]。使用接近体温的灌注液，缩短手术时间，适宜的手术室温度可避免患儿体温过低。术中应密切监测，尽量减少灌注液的吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调[8]。
本组病人手术成功率明显较文献高，主要原因是：1、病人均有一定量肾积水或有较大的鹿角，可以选择为穿刺点；2、手术操作者经验丰富，路经选择较好，术中操作熟练，手术时间不长；3、所有16例17侧结石除1例肾多发结石外，其余结石均硬度小，容易击碎。
另外，因小儿输尿管短，肌肉力量小，经皮肾可以通过梗阻扩张的输尿管到达输尿管中段，甚至以下，从而将中段结石取出。
总之，我们对小儿经皮肾取石总结为：等待积水，C臂定位，选择最佳路径，由熟练操作者尽快完成手术。
参考文献：
[1].Choong S，Whitfield H，Duffy P，et al. The management of pediatric Urolithiasis.BJU Int，2000，86：857-860.
[2] Woodside JR，Stevens GF，Stark GL，et al. Percutaneous stone removal in children. J Urol，1985，134：1166-1168.
[3] Callaway TW，Lingardh G，Basata S，et al. Percutaneous nephrolithotomy in children. J Urol，1992，148：1067-1068.
[4] Mor Y，Elmasry YET，Kellett M J，et al. The role of percutaneous nephrolithotomy in the management of pediatric renal calculi. J Urol，1997，158（3 P t 2）：1319-1321.
[5] Zeren S，Satar N，Bayazit Y，et al. Percutaneous nephrolithotomy in the management of pediatric renal calculi.J Endourol，2002，16：75-78.
[6] 黄振国，曹友汉，等，微创经皮肾穿刺取石治疗小儿上尿路结石，中国微创外科杂，2009，9（4）：355-357.
[7] AL-shammari A M，AL-otaibi K，Leonard M P，et al.Percutaneous nephrolithotomy on the pediatric population[J].J Urol，1999，162：1721- 1724.
[8] 陆伟，吴开俊，微创经皮肾取石治疗小儿复杂肾结石，中华小儿外科杂志，2006，9（27）：472-474
论文作者:徐清伟
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/13
标签：结石论文; 积水论文; 小儿论文; 患儿论文; 手术论文; 输尿管论文; 尿路论文; 《航空军医》2016年第5期论文;