摘要：目的 探讨PICC置管患者发生上肢深静脉血栓的原因及护理对策。方法 回顾我科2016年7月至2017年7月行PICC置管患者中3例发生上肢深静脉血栓患者的护理全过程，分析血栓发生的原因，总结有效的护理措施。结果 PICC置管49例，其中3例发生了导管相关性静脉血栓，采取有效的预防措施，对减少静脉血栓的形成、延长PICC留置时间。结论 置管术前给予有效的干预，置管术中严格执行无菌操作技术，置管术后指导患者正确做置管侧肢体功能锻炼，给予有效的预防与处理，可有效降低静脉血栓形成。
报告如下。
关键词：PICC；血栓；原因分析；处理
[abstract] Objective To explore the causes and nursing strategies of deep venous thrombosis in upper extremities in patients with PICC catheterization.Methods The whole nursing process of 3 patients with deep venous thrombosis of upper extremity who underwent PICC catheterization in our department from July 2016 to July 2017 was reviewed.The causes of thrombosis were analyzed and effective nursing measures were summarized.Results PICC catheterization occurred in 49 cases，of which 3 cases had catheter-related venous thrombosis.Effective preventive measures were taken to reduce the formation of venous thrombosis and prolong the indwelling time of PICC.Conclusion Effective intervention before catheterization，strict aseptic technique during catheterization，correct exercise of limb function after catheterization and effective prevention and treatment can effectively reduce venous thrombosis.
The report is as follows.
[Key words] PICC；Thrombosis；Cause analysis；Treatment
PICC是经外周静脉中心静脉导管的简称，是指经外周静脉如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等穿刺置管，使导管末端到达上腔静脉的深静脉导管。PICC的应用，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦，避免输注高渗透、高刺激性药物引起的化学性静脉炎或组织坏死，有效的保护了患者的外周静脉[1]。但在 PICC 留置过程中也存在一些并发症，特别是导管相关性上肢深静脉血栓[2]，逐渐被认识。PICC 相关性上肢深静脉血栓是指血细胞、血小板以及纤维蛋白在置管侧肢体的静脉内凝结[3]，致使治疗中断、增加患者费用，若栓子脱落后易造成严重后果[4]，甚至危及患者生命。PICC 相关上肢深静脉血栓的诊断标准为患者置管侧手臂或颈部出现肿胀、局部发红、疼痛等临床症状，经超声证实深静脉血栓形成[5]。
1 资 料
2016年7月至2017年7月我科共行PICC置管49例，其中3例发生了导管相关性静脉血栓，男1例，女2例，平均年龄64.3岁，3例患者分别为肺癌、肝癌、胃癌。均是采用的单腔三向瓣膜4FrPICC导管，在无菌操作下经右臂贵要静脉置入至导管尖端位于第七胸椎水平，置管前患者血小板
计数107-302×109/L，D-二聚体0.551～3.37 mg/L，置管时间平均为22.5分钟。置管后第二天行化疗。2例患者于置管后1周内、1例于置管后27天发生了穿刺点上方红、肿、热、痛，NRS评分2分，B超分别示肱静脉、腋静脉处导管附壁血栓形成。予暂停PICC导管使用，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏，皮下注射依诺肝素钠注射液4000IU Q12H等治疗。指导患者患肢制动、抬高，禁止热敷[6]。其中1例患者拒绝保留导管，1周后拔管，2例患者2周后行B超检查示：右肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉导管周围未见血栓附着，PICC导管回抽见回血，予经PICC静脉输液。继续抗凝治疗3个月，未再上肢深静脉血栓，PICC导管正常使用。
2 发生血栓的原因
患者系肿瘤患者，肿瘤细胞通过多种机制破坏机体的凝血、抗凝纤溶系统的平衡，使机体处于高凝状态，抗肿瘤治疗也会加重上述失衡状态，极易导致血栓形成[7]。
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PICC穿刺导致血管内膜损伤，PICC本身作为血管内异物，也会引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成。有研究表明[8]导管直径与血栓形成关系密切，3F以下导管不易形成血栓，4F导管血栓发生率为1%，5F导管发生率为6.6%。本组病例均为4F导管。
化疗药物对血栓的形成也有一定影响，化疗药物会促进血管纤维化，提高血液中促凝粘附分子的含量，从而促进血细胞聚集，并进一步释放促凝物质，加速血栓形成[9]。
其他，如穿刺技术不熟练，反复多次穿刺；或置管时间超过30 min，均可造成血管内皮的损伤[9]；患者多体质虚弱，活动耐力下降，置管术后未按护士指导进行术侧肢体功能锻炼；化疗导食欲减退，进食减少；这些因素均导致血流速度缓慢、血液浓缩、血液粘稠度高，增加血栓形成风险[6]。
3 护 理
3.1 对护理人员本身的要求
加强学习PICC置管相关知识，熟悉置管的适应症和禁忌症，重视血栓形成的高危因素，置管前给予有效的干预，鼓励多饮水，多吃水果蔬菜，降低血液粘稠度。
置管护士熟练掌握置管技术，选择合适型号的导管，有效控制手术时间，术中严格执行无菌操作技术，动作轻柔，争取一次穿刺成功，最大限度减少对血管内膜的损伤。
3.2 对患者护理
3.2.1 功能锻炼
置管后当天指导患者避免患肢用力，防止出血。第二天指导患者握拳运动[3]，促进患肢血液循环，预防血栓形成。讲解锻炼的重要性，取得患者配合。
3.2.2 血栓形成护理
急性期患肢制动7～14天，抬高患肢30°，促进血液回流；保持室温25°左右；禁止患肢热敷和按摩，以免血栓脱落。避免患肢输液和静脉注射；每日观察患肢肿胀情况、皮肤颜色、温度、感觉；遵医嘱应用抗凝药物，密切观察药物作用与副作用；做好护理记录，及时判断治疗效果。
3.2.3 病情观察
运用抗凝药期间注意有无出血倾向，如有无皮下、鼻腔、牙龈出血等倾向；监测血常规、出凝血时间，有可疑应及时送检；观察患者有无剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀等症状，严防肺栓塞形成[10]。
3.2.4 心理护理
及时向患者交流血栓形成的原因、结果、治疗方法及注意事项，消除患者的紧张及恐惧感，使患者获得良好的心境[6]，积极配合治療和护理。
3.2.5 导管护理
严格无菌操作，防止导管相关性感染；使用10 ml以上的注射器脉冲式正压封管；每次输液前后、输注血制品、脂肪乳等高粘性药物后均应冲封管；治疗间歇期如导管局部情况良好可每周维护1次，如出现敷料卷边、渗液、红肿等异常情况时及时换药。
3.2.6 出院护理
对带管出院的患者，指导患者进食清淡、低脂、高蛋白、高纤维素饮食，多饮水；戒烟戒酒；加强患肢握拳运动，但应避免过度用力；每周至少到医院维护导管1次；定期电话随访，异常情况及时复诊。
4 讨 论
通过本组病例的护理，我们可以得知肿瘤患者的高凝状态、化疗药物及PICC导管的影响，PICC相关性上肢深静脉血栓的形成是非常值得我们关注的。首先，严格掌握适应症；其次，根据患者静脉血栓形成的原因采取有效的预防措施，做好术前干预、术中预防、术后锻炼和出院指导等，对减少静脉血栓的形成、延长PICC留置时间，使其发挥最大的价值非常重要。
参考文献：
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[4] 赵锐祎，申屠英琴，陈春芳，等.PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志，2012，47（11）：1014-1016.
[5] Evans RS，Sharp JH，Linford LH，et al.Reduction of peripher-ally inserted central catheter-associated DVT[J].Chest，2013，143：627-633.
[6] 王紹霞.恶性肿瘤并发静脉血栓的原因分析与预防干预[J].中医学报，622-623.
[7] 王慧杰，张相如.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志，2006，4（1）：39-46.
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[9] 赵晓宁.上肢深静脉血栓诊断及治疗新进展[J].解放军医学院学报，2014，35（1）：92-95.
[10] 谢 娟，何海蓉.癌症患者PICC置管相关静脉血栓的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究，2012，9（22）：58-62.
论文作者:王锐
论文发表刊物:《健康世界》2019年8期
论文发表时间:2019/9/6
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