贵州医科大学第三附属医院 贵州省都匀市558000
【摘要】[目的]从显性失血和隐性失血两方面探讨氨甲环酸对初次单侧全膝关节置换术后出血量的影响。[方法]根据随机对照原则设计,选取本中心自2013年4月～2015年06月拟行单侧全膝关节置换术的患者90例,男22例,女68例,年龄55～81岁,平均69.28岁,病程2～16年,随机分为试验组和对照组(n=45),试验组在松止血带时将氨甲环酸0.5g进行关节腔注射,对照组不予处理。比较两组患者术后显性失血量,隐性失血量,输血人数,输血比率,同时观察是否有肺栓塞及下肢深静脉栓塞的临床症状,必要时行下肢血管多普勒超声检查。[结果]试验组患者显性失血量和隐性失血量均较对照组明显减少,差异有统计学意义(P<0.05);试验组输血人数及输血比率明显小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者术后14d均未发现下肢深静脉血栓形成。[结论]氨甲环酸能明显减少初次单侧人工全膝关节置换术后的显性失血、隐性失血及输血量,且不增加下肢静脉血栓形成的风险。
【关键词】氨甲环酸，单侧全膝关节置换，术后失血量，临床研究
膝关节是人体最大的关节，血运丰富。全膝关节置换（TKA）的手术创伤及术后松开止血带可刺激纤维蛋白溶解，血管内凝血与纤维蛋白溶解系统之间的平衡被破坏，使溶血作用增高，导致术后失血增加（1）。故TKA患者术后失血少则数百，多则上千毫升。常需输血治疗以补充血容量不足，这样增加了医疗资源消耗、患者的经济负担和感染血液传播疾病的风险。虽然自体血回输能降低TKA的输血率。但目前自体血回输尚存在回输的引流血血红蛋白含量较低、已发生溶血、影响机体凝血系统、回输后贫血情况改善不理想和费用较高等问题。为了减少TKA术后失血量，我科于2013年4月～2015年06月对90例行单侧TKA的患者进行了对比，现报告如下：
一、资料与方法
1、一般资料
选择2013年4月～2015年06在我科接受全膝关节置换术的患者90例，按随机数字表法分为试验组和对照组各45例，试验组患者于术后使用氨甲环酸，对照组患者术后不用氨甲环酸。入选患者均为初次行单侧全膝关节置换术的骨关节炎或类风湿关节炎患者；排除患有各种慢性疾病、恶性肿瘤、贫血、下肢感染史或内分泌系统疾病的患者。男22例,女68例,年龄55～81岁,平均69.28岁,病程2～16年。两组患者的平均年龄、性别比例、体重指数、血红蛋白、纤维蛋白原、凝血时间等指标比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
2、材料与方法
材料：试验组在松止血带时将氨甲环酸0.5g进行关节腔注射,对照组不予处理。比较两组患者术后显性失血量,隐性失血量,输血人数,输血比率,同时观察是否有肺栓塞及下肢深静脉栓塞的临床症状,必要时行下肢血管多普勒超声检查。
方法：所有患者均采用髌旁内侧关节囊入路进行手术。手术过程中对患者的髌骨面进行修整，手术时间控制在90min内。上止血带的位置为股骨髁截骨前，上止血带后调整患者的收缩压，一般应达到100mmHg。在安装了膝关节骨水泥假体后，待骨水泥完全固化，关节腔留置引流管，缝合关节腔后再松开止血带。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆松止血带的同时，给予试验组患者行氨甲环酸关节腔注射，药物剂量为0.5g，并夹闭引流管4小时，给予对照组均夹闭引流管4小时，两组患者在术后恢复阶段均未使用血液回收装置，术后12小时常规应用低分子肝素钙皮下注射，每日1次，术后两周大部分患者若无严重并发症均可出院。若出现贫血者应对症输血治疗。
3、观察指标
观察两组术中失血量、术后可见失血量、输血量、输血例数、术后血红蛋白值、纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间情况。
各指标测量方法：①术中失血量：用吸引器瓶中的液体重量减去手术过程中使用的冲洗液的重量，再加上纱布垫称量的净重即为患者的术中失血量。②术后可见失血量：用伤口引流液的重量加上纱布垫增加的净重。③术后血红蛋白值、纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间：术前、术中为患者松止血带时、术后3h经血常规检测及凝血项检查测得。
二、结果
1、两组出血量、输血量、输血人数、术后血红蛋白比较
两组患者的术中失血量比较差异无统计学意义（P>0.05），但术后可见失血量、输血量、输血人数、术后血红蛋白比较，差异均有统计学意义（P<0.05），试验组明显优于对照组。
2、两组凝血三项比较
术中松开止血带时与术后3h，两组患者的纤维蛋白原、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3、两组患者的并发症情况
进入本次研究的患者术后14d时手术切口均为Ⅰ期愈合，彩色多普勒超声检查未见明显深静脉血栓形成。无其他并发症发生。
三、讨论
随着全膝关节置换术在国内的普及，术后患者普遍的贫血问题一直为业界所关注。贫血易引致休克、器官损害、伤口不愈等并发症，因此，围手术期要注意纠正贫血。TKA术后失血包括显性失血和隐性失血两部分，切口引流量仅能代表术后部分显性失血量。
氨甲环酸可以减少TKA手术总失血量，但各研究间存在统计学异质性。这可能与各研究中病人的基线水平、失血量的测量方法不同很有关系。各研究中使用的麻醉方式、假体种类、氨甲环酸的剂量和使用方式、止血带的使用方法、手术方式等也不尽相同，这些因素也可能导致异质性的产生。氨甲环酸减少术中及术后出血量的效果并不显著。有4项研究描述了术中出血量，3项研究描述了术后输血量，研究数量较少可能降低了Meta分析结果的说服力，今后的Meta分析中应该纳入更多新的研究。同时对术中隐性失血的忽视、止血带使用方法的差异、手术水平及手术方式不同均会造成研究间异质性的产生。
氨甲环酸可以显著降低TKA病人的输血率和输血量，但研究间可能存在异质性。各研究中病人的基线水平、使用的假体种类、TA的剂量和使用方式、止血带的使用方法、手术方式不尽相同，这些因素可能是异质性的产生的原因。
参考文献
[1]曹学伟，杨伟毅，梁比记，等.不同止血带使用方法对TKA围手术期失血量影响的临床研究[J].中国骨与关节外科，2011，4（6）：456-459.
[2]南玲，廖淑梅.加压冷疗减少全膝关节置换术后出血的临床观察[J].西南国防医学，2011，21（2）：198-199.
[3]何国忠，庞清江.膝关节置换术后减少出血方法研究进展[J].现代实用医学，2012，24（6）：718-719.
论文作者:代端明,闫飞
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/19
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