郑州大学附属洛阳中心医院心外监护室 河南 洛阳 471000
【摘 要】目的：总结心血管病术后联合应用IABP、ECMO治疗的护理措施。方法：对于我科联合应用IABP、ECMO救治一例冠脉搭桥术后心功能不全患者，结合日常护理工作和监测结果进行分析，提出护理对策。结果：患者病情平稳，治愈出院。结论：完善的监护技术、严密的观察、有效的护理是提高循环辅助治疗技术效果减少并发症的关键。
【关键词】主动脉球囊反搏；体外膜肺氧合；冠脉搭桥术；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）13-194-01
ECMO技术是一种持续体外生命支持疗法，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，为患者后续治疗获得宝贵时间［1］。主动脉内球囊反搏（IABP）是首选的心脏机械辅助方法之一，当IABP治疗无效时，ECMO联合IABP的及时应用可以提供更强的心肺辅助，增加严重左心功能不全患者的存活率，而科学的护理直接影响着ECMO的顺利进行和病人的治愈率。
1.病例介绍
2015年12月31日18时以“持续胸部疼痛半小时”为主诉收入我院CCU，急诊下行冠脉造影术发现三支病变转入我科，于22:00行“冠状动脉旁路移植术”，术中出现血压低75/38mmHg,血管活性药物量大，遂术中放置IABP辅助循环。术后转入监护室血压仍旧偏低70/32mmHg、血氧偏低，无尿，血气乳酸19mmol/L，于2015年1月1日进行超滤、纠酸治疗后于次日11:00 行ECMO安装术，术后5日患者血压116/61mmHg，循环及呼吸功能较前好转。患者心功改善后于2015年1月10日逐渐撤除ECMO，患者病情平稳；6日后拔除IABP，给予血管活性药物维持循环功能，但是仍需机械通气治疗，随后伴随肺部多重耐药菌感染，在经历了气管切开以及对呼吸衰竭所致的一系列严重合并症积极治疗后于术后第45天痊愈出院。
2.护理措施
2.1 神经系统
由于在接受ECMO之前缺氧、酸中毒和低灌注，可导致脑损伤，所以要密切观察神经系统，避免重度肝素化、防止颅内出血［2］。护理:(1)定时检查瞳孔对光反射，神志、预防脑水肿；(2)持续头枕冰袋脑保护，预防脑缺氧，颅内压升高；(3)抬高床头，维持患者头部位于正中位，促进静脉回流。
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2.2 呼吸系统
(1)采用保护性通气策略，调整呼吸机模式仍为SIMV，设置低压低气流：呼吸次数6次/分，潮气量6-10L，PIP<30，PEEP=10，I:E=2：1，FiO2=0.4；(2)采用内置吸痰管，观察痰液的颜色、性质，加强呼吸道湿化，同时遵医嘱给予抗生素治疗；(3)行口腔护理。
2.3 循环系统
(1)密切观察生命体征，维持平均压：MAP：50-60mmHg，CVP：5-12cmH2O；(2)24小时密切检测心电图变化，每半小时准确记录，当发生心律失常时及时通知医生处理。(3)动态监测血气分析：PO2：80-120，PCO2：35-45。
2.4内环境平衡状态
患者在接受ECMO 治疗时，大部分会出现不同程度细胞外液体过多。护理：(1)定时检查水肿程度，皮肤紧张度和电解质状态；(2)观察尿量，尿的颜色，若患者出现严重的血红蛋白尿和肉眼血尿，则提示溶血，需定期静脉滴注5%碳酸氢钠注射液125ml,2次/天，以碱化尿液，保护肾功能。(3)监测出入量，保证水电解质平衡。
2.5体温
(1)保持环境清洁，定时消毒；(2)维持体温35-36°,ECMO循环复温装置温度设置在36-37℃，以保证血液回流到体内的温度是生理温度。(3)无菌操作，更换可能污染的三通输液接头；(4)定时换药，更换敷料。
2.6管路
(1)检查ECMO导管位置，使用约束带约束患者双下肢并遵医嘱使用丙泊酚持续镇静，防止脱管发生；(2)观察气管插管、动静脉插管、胸腔闭式引流管、尿管、胃管、IABP，ECMO 穿刺处有无渗血，定时消毒，更换敷料；(3)以上管路连接是否牢固，防脱出、离断，避免松动、打折、扭曲；(4)有无动静脉抖动，引流不畅，位置改变，血容量不足。
2.7皮肤
患者行ECMO时，出现全身炎性反应，毛细血管渗出，需要扩容来保证心排量，在ECMO 之前缺血造成肾功不全-水肿。护理(1)做好基础护理，患者右下肢肿胀抬高，观察肢体血运，末梢温度颜色，足背动脉搏动。(2)防压疮，每1.5-2小时，翻身一次。保持皮肤清洁，保证床单平整干燥。(3)皮肤穿刺处破损可能成为感染源，定时消毒，更换敷料。
2.8消化系统
(1)胃肠道营养支持，胃液的量色性质、胃肠蠕动、排气、肠内营养；(2)补充能量、蛋白、能全素、氨基酸、白蛋白、血浆等（禁忌脂肪乳、丙泊酚）。
2.9免疫系统
患者多重耐药菌（鲍曼不动杆菌）感染，体质衰弱，应用免疫增强剂，积极改善营养状态。
2.10心理护理
通过护理人员细致入微的照顾和专业的心理疏导，有利于提高患者的配合度和自身抗病能力，患者情绪日趋稳定，病情逐渐平稳。
小结
细致全面的护理是保证ECMO及IABP 正常运转和患者心肺机能顺利恢复的关键，也是积极保护肾脏、血液、神经等重要系统功能的关键［3］。但IABP和ECMO联合应用的技术比较复杂且并发症多见，需要护理人员不断的学习，总结经验，严密监测患者生命体征，预防并减少并发症的发生，为心肺衰竭的患者的进一步治疗争取机会。
参考文献
[1]谢钢，蒋崇慧，李斌飞，等．体外膜肺氧合在严重肺挫伤中的应用[J]．中国综合临床，2005，21(9)B817-819．
[2]许业珍，江朝光．重症加强护理学[M]．北京：军事医学科学出版社，2001．211-215．
[3]于坤，龙村，李景文，等．主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合的临床应用［J].心肺血管病杂志.2010.29(6)：480-485.
论文作者:张蕾,杨婷婷,邱丽
论文发表刊物:《系统医学》2016年13期
论文发表时间:2016/11/2
标签：患者论文; 术后论文; 体外论文; 主动脉论文; 敷料论文; 心肺论文; 并发症论文; 《系统医学》2016年13期论文;