摘要：按照加快医疗保障体系的建设，保障居民生活，促进社会和谐稳定，促全市经济发展的要求，树立“参保患者至上”的理念，我院加强医保政策的宣教，加强对医保病人的管理，认真履行与医保经办机构签订的协议，规范医务人员的医疗服务行为，提高服务水平，并结合医院的实际情况，制定并落实一系列措施。
关键词：医疗保险管理；医院；服务
天津市以保障居民生活，促进社会和谐稳定，促全市经济发展为宗旨，进一步加快医疗保障体系的建设，推进社会保障制度，实现由职工向居民、由城镇向农村的延伸，初步形成统筹城乡的医疗保障制度。“保基本，强基层，建机制”是医改工作的重心。医保管理“建机制”的核心是强化医疗保险对医疗服务的监督制约作用。完善支付制度，建立激励与惩罚并重的有效约束机制，加强信息公开，建立社会多方参与的监管制度，强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用[１]。这也必将促使医院在管理体制，医疗服务内容、模式、经营方式等诸多方面进行相应配套的改进，规范医疗行为，做到“合理检查，科学治疗”减少医保病人的医药负担，从基本上解决好老百姓看病难看病贵的问题，医院责无旁贷承担着提高医疗服务和控制医疗费用的任务。现将我院医保管理作以介绍。
1.加强医保信息系统的建设，初步搭建起医院医保管理平台。为正确执行医保政策，进一步加强网络提示功能，以提示医生事前准确告知义务。实现住院医保患者的预交金的网络控制，实现个性化、科学化的管理，有效的避免病人欠费，减轻了医护人员的工作量，辅助临床医师更好为医保患者服务。
2.加强对医务人员的医保政策培训，通过举行医保例会、科室早会、医院网络、全员周会、科室学习等各种机会，举行医保知识的培训，提高医务人员对医疗保险制度的认识加深了对医保政策的理解。医务人员在医保服务过程中，贯彻执行医保政策自觉性进一步提高。
3.不断完善医院医保管理综合考核，调动医务人员的工作积极性，提高医院医保管理效能[2]。考核医务人员同时，我们加强医保自身队伍建设，积极与临床科室沟通，吸取意见。例如向临床发放医保问卷调查，反馈信息，改进不足更好服务于临床工作。提高服务质量，树立规范化服务窗口形象为参保患者提供更好解释服务工作，方便患者普及医保相关政策。
4.加强规范参保患者就医行为杜绝冒用他人参保证件看病购药或将本人的参保证件借给他人使用。尤其在糖尿病门特方面加大监管力度，从源头杜绝谋取不当利益，造成医疗保险基金损失。
工作实践也使我们认识到，加强内涵建设，增强服务意识，改善服务态度，提高服务质量，是一项难度很大的工作，不是一朝一夕的，一气呵成的事，所以要以医保管理工作为载体或契机，带动医院全面工作升级。树立良好的社会形象和品牌，真情服务患者，推进医保管理工作又快又好发展。在看到成绩的同时，我们还应该清醒地认识到，随着社会医疗保障人群的增加，医疗保障全覆盖后医疗保险管理中的核心问题仍然是供需矛盾—患者看病难、看病贵，医疗保险基金风险逐年增高。以及随着医保异地就医结算制度的推行，传统的观念和管理模式难以适应目前医疗保险新形势的需要，维护基金安全的压力大。
医疗保险是社会保障体系的关键一环，医院是医疗保险实施的平台，病人恰恰又是医保服务的“对象”和“中心”，能不能做到协调三者关系的发展，不仅事关社会职能的履行，同样事关医院自身的前途和命运，因此，医院一定要把做好医疗保险管理工作作为促进医疗保险事业和谐发展的首要工作来抓，医院只有通过医疗保险管理服务规范化体系建设，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境才能使参保患者满意，并使医疗保险管理工作效率提高，同时也让医保经营管理部门满意，最终实现医、保、患三方面的满意。
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随着城镇居民基本医疗保险的扩大，天津市卫生改革的八项举措的实施，医疗保险管理服务水平必须不断提升，作为定点医疗机构在管理方面要求也就更高，更复杂，诸如费用申报，就医流程与药品管理，计算机信息管理等多方面工作，加大了工作量，与此同时，也更需要提高医务人员工作人员的政策素质和业务素质，以适应新的工作任务，只有这样才能获得最佳的社会效益和经济效益。
因此医院对医疗保险的管理，必须要做到对内管理控制，教育医务人员特别是临床医生，不准违规操作，严格流程，增加工作透明度，转变工作作风，赢得广大患者的认可，积极开展业务。另一方面，对外宣传取得上级和医疗保险管理部门和社会的支持，做好与他们的沟通协调工作，寻求他们的指导和帮助，让医保管理部门了解医院工作流程，具体的工作办法，措施、规定以及我们医院为此项工作做出了努力和付出。在落实医保政策过程中存在的问题和不好处理的问题也要主动积极与医保管理部门进行沟通，协调解决以改进定点医疗机构工作，更好为广大患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。必须进一步提高自身管理能力和水平，改善管理服务手段，优化业务流程，规范服务标准，把为参保人员提供优质的管理服务作为医院工作的出发点和落脚点。随着医保工作的规范开展，也会有效带动医院的全面进步。主要改革举措：
1.对医保患者从入院到出院进行动态监管，使得医生随时掌握病人的费用情况，科主任全面掌握科室所有医保患者的费用情况，人人参与费用管理。严抓药品、诊疗项目、医用耗材的使用管理，严格执行新项目和医疗材料的准入制度。督促医务人员做到合理诊疗，合理用药。以医院信息系统为基础，对高费用的科室进行重点追踪，对科室医疗费用发生情况进行预警通报，控制医疗费用的不合理增长。定期抽查临床科室，加强环节管理，将工作中心前移，树立合理检查、合理用药、合理用药、合理收费、合理住院的意识。
2．新医改要求医保管理“建机制”的核心是强化医疗保障对医疗服务的监控作用。针对目前存在的医保违规问题，加强医院内部医保违规的自查自纠工作，坚决杜绝医务工作人员违规操作，严格流程，增加工作透明度。坚决杜绝编造医疗文书或医学证明；不核实患者身份；不经患者或家属同意使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目；不按诊疗规范进行检查和治疗；不按病情使用贵重药品等行为。同时对于患者中冒用他人参保证件看病购药，隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证等行为进行监督管理。
3．随着基本医疗保险的扩大，医疗保险管理服务水平必须不断提升，医院在管理方面要求也就更高，更复杂，需要提高工作人员的政策素质和业务素质，以适应新的工作任务。医务人员是医保政策的具体执行者，是落实好医保政策的关键，因此提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主人翁意识和责任感，更是当务之急。通过集中培训和日常沟通的方式，使医务人员理解掌握医疗保险的政策和文件，并使其学会自觉运用。
4．建立健全各项管理制度，对医疗过程中出现的不合理用药、检查等现象，按照“责任到人、处理到科”的责任追究制原则，与科室和个人的考核直接挂钩。医保管理综合考评包括科室及经治组两级考核，对各科室完成医保工作总体情况进行综合评定。具体包括费用指标管理完成情况、医生参加医保培训情况及医保拒付、违规情况等。通过此类绩效考核，调动医务人员工作积极性，提高绩效管理水平和质量。
5．按照以人为本的科学发展观要求，加强医院医保工作人员素质建设[3]。通过岗位轮转，组织学习，开展讲座，使医保办工作人员具有一定的医学专业知识和临床工作经验，理解临床医生和患者，具有一定的管理学知识，有较强的政策性和原则性。善于灵活处理问题，做到待人热心，工作细心，遇到问题有耐心，有较强的沟通、表达能力，熟练掌握医疗保险政策和各项标准。通过医保管理者素质的提升，提高医保人员业务服务水平，提高门急诊服务效能。
参考文献：
[1]陈洁，赵冠宏.医保总额预付制对经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志，2012，11（7）：545-549.
[2]朱俊利，郭晓雁，等.医院临床科主任绩效考核方法与结果分析[J].卫生软科学，2013，27（2）：68-71.
[3]陈富强，张福泉，胡冰水等.医院青年行政管理人员职业发展规划的探讨及实践[J].中国医院.2013.17（4），63-66.
作者简介：
祁津，天津财经大学在职研究生在读，工作于天津市第一中心医院医疗保险办公室。
论文作者:祁津
论文发表刊物:《基层建设》2016年23期
论文发表时间:2016/12/8
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