王龙1 卫四来2
（1辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032）
（2辽宁中医药大学附属医院骨一科 辽宁沈阳 110032）
【摘要】脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是髋关节置换术后的一种严重并发症，其致残率高，并且有一定的死亡风险，诊断比较困难。若能早期诊断及时治疗，是可以中断其病理过程的。探讨髋关节置换术后合并FES的早期诊断与中西医防治方法，从而使相关理论知识更加条理与完善。对髋关节置换手术后采取积极有效的诊疗措施对改善FES 患者的预后有着重要意义。
【关键词】髋关节置换术 合并症 脂肪栓塞综合征 中西医
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0189-02
FES是由来自骨髓与其他组织的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚集成较大体积栓子，塞于肺、脑、皮肤、肾脏等器官的血管中而引发的以呼吸窘迫、中枢神经系统功能障碍以及皮肤黏膜出血为主要临床表现的综合征[1]，是髋关节置换术后严重并发症之一。在髋关节置换术后的发生率约为0.1%[2]。
1.诊断
典型的FES的表现为呼吸困难、神经系统症状和皮肤黏膜出血。
1.1 经典Gurd[3]诊断标准 包括：
（1）主要标准：呼吸系统症状及肺部X片“暴风雪征”，颅脑外伤以外的神经症状，皮下黏膜出血。
（2）次要标准：PaO2﹤60mmhg，Hb﹤100 g/L。
（3）参考标准：心动过速，高热，血小板突然减少，尿中出现脂肪滴，血沉快，血清脂肪酶上升，血中有游离脂肪滴。
认同临床诊断FES，需有2项或2项以上主要标准，或1项主要标准加4项以上次要或参考标准。无主要标准，只有1项主要标准及4项以上次要或参考标准，疑为隐性脂肪栓塞。
1.2 蔡贤华等[4]在Gurd标准的基础上制定了评分法诊断标准。
评分法诊断标准
分值≥6分者，结合病史及临床表现，即可早期诊断FES。
该标准强调早期诊断，具有简单、直观的特点，符合临床习惯，可操作性强。
1.3 另外支气管肺泡灌洗液、病理快速冰冻油红O染色、MRI 脑扫描也是早期诊断FES较为可靠的方法。
2.鉴别诊断
需与其他原因所致呼吸窘迫综合征、颅脑损伤、有皮肤出血点和眼底改变的创伤性窒息等相鉴别。据病史、发病过程、FES的临床特点，一般鉴别并不困难。
3.中西医防治
一旦出现FES，目前通用的治疗方式是纠正休克、呼吸支持、减轻脑损害及抗脂栓药物治疗。至今无一种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓。此上治疗实际上都属于对症治疗，特别是严重的FES临床治愈率较低。所以早期发现及预防显得尤为重要。
3.1 中医防治
明代薛己《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，指出局部与整体之间的关系是相互作用，相互影响的。手术创伤等，损及肢体筋脉，气血运行失畅而瘀阻，经脉不通而为患。所以宜用调和营卫脏腑，行气活血化瘀之方药。根据中医辨证论治辩证施药，可应用活血化瘀、行气止痛之方药，如云南白药、沈阳红药等。另外中成药例如丹参注射液[5]等对FES也有积极的防治作用。此类方药在术前及术后的合理辩证应用，均可起到较好的预防及治疗效果。
3.2 西医防治
3.2.1 临床观察 对于髋关节置换术后临床上遇到的无法解释的高热、无通气障碍性呼吸困难、无失血性贫血、无颅外伤性中枢神经系统症状，应高度怀疑FES。一旦出现呼吸困难应及时给氧，氧浓度以40%为宜，维持PaO2在70～80mmHg以上。如持续低于60mmHg或进行性呼吸困难，应予气管插管和机械通气。对有脑部症状者以脱水疗法及镇静剂治疗。低分子右旋糖酐可增大血容量，增加微循环，地塞米松（首选）可降低毛细血管通透性，减少肺水肿和脂肪酸的局部潴留，可早期使用。总体来说，早期积极呼吸支持、应用激素是FES的主要治疗措施。
3.2.2 手术中预防 预防应针对造成脂肪栓塞的决定性因素，主要3个方面：髓腔的冲洗、股骨髓腔机械操作时的减压及骨水泥技术的改进。
3.2.2.1 髓腔的冲洗 高压脉动冲洗去除髓腔内碎屑与微粒，有利于骨水泥与松质骨的微观绞锁固定，更重要的是避免髓腔内容物引起肺栓塞后导致的循环系统紊乱，与未作高压脉动冲洗相比，脂肪微粒数量明显减少。
3.2.2.2 股骨髓腔机械操作时的减压 减压型髓腔锉的应用通过应用减压型髓腔锉，扩髓过程中髓内成分可以从纵轴钻孔和侧向支孔溢出[6]，使扩髓时髓内压下降，有效地降低了髓内压增加的幅度。股骨近端钻孔减压[7]，此方法操作简单，无须特殊器械，减压效果充分，明显降低脂肪滴进入静脉的机会。
3.2.2.3 骨水泥技术的改进：应用第三代骨水泥技术，使用骨水泥枪自髓腔深部逐步后退填充骨水泥；非骨水泥固定（或称生物固定）技术的应用。
欲治病，必先识病。加强对髋关节置换术后合并FES的认识，对其早期诊断早期治疗有着积极重要的作用。
参考文献
[1] Nawaf CB,Kelly DM,Warner WC Jr,et al.Fat embolism syndrom in an adolescent before surgical treatment of an isolated closed tibialshaft fracture [J].Am J orthop(belle mead NJ),2012,41(12):565-568
[2] 王亦璁，姜保国.骨与关节损伤.北京，人民卫生出版社，2012:577
[3] Gurd AR.Fat embolism:an aid to diagnosis[J].J Bone Joint Surg(Br),1970,52:732-734.
[4] 蔡贤华等. 骨折合并脂肪栓塞综合征早期诊断标准临床研究，中国中医骨伤科杂志.2004，12（3）:11-13
[5] 李伟. 丹参注射液预防髋关节置换术后FES. 中国药学会全国骨科药物与临床应用学术研讨会论文集.2006:179-180
[6] 李军，马忠泰，汤秀英，刘玉和. 减压型髓腔锉减少扩髓诱发脂肪栓塞的实验研究.中华骨科杂志，2003，23（12）：752-755
[7] 杨振虎，等.股骨近端钻孔减压预防全髋关节置换术后脂肪栓塞.中医正骨，2003，15（4）：31
论文作者:王龙1,卫四来2
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
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