广西省南宁市中医医院骨伤一科530001
摘要：【目的】探讨医护一体化模式应用于断指再植术后早期功能康复的应用效果。【方法】选择“医护一体化”前（2012年6月—2014年12月）32例设为对照组，进行常规入院宣教，住院期间的功能锻炼指导和出院后的随访均由护士独立完成，后（2015年1月—2017年12月）36例设为观察组，从入院宣教、术后查房、功能锻炼指导及出院随访医护共同参与，比较两组病人住院期间的护理服务满意率、术后功能康复锻炼依从性及出院时、末次随访功能改善情况。【结果】观察组患者关节活动度、握力、再植存活率及断指功能恢复优良率明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。【结论】医护一体化护理模式能有效提高护理服务质量，提高病人的满意率及术后病人功能锻炼依从性，有效提高再植成活率及功能恢复。
关键词：医护一体化；断指再植；早期功能康复
断指再植是手外科和显微外科的一项专门技术，是挽救离断手指，恢复手部功能的有效措施[1]。我国在不同类型断指再植的护理方面积累了丰富的经验，断指再植术后易发生各种并发症，这些并发症一旦发生，将会影响再植的成活，甚至影响其他脏器的功能。要获得断指再植术后的成功，术后正确的护理至关重要，显微外科技术的发展使得断指再植指征不断扩大，手指离断不仅可以再植，而且术后功能与外形有希望恢复。断指再植是指对不完全离断或完全离断的指体，通过显微外科手术重建其血液循环使指体获得再生的手术。再植组织血循环的观察比较复杂，尤其随着显微外科技术的发展手术适应症不断拓宽，术后临床表现变化莫测[2]。如何提高断指再植术后功能康复优良率，一直是我国手外科医护工作者的难题。医护一体化是指医生与护士共同参与的合作过程，在这个过程中，医护双方的利益和共同实现的目标[3]。针对断指再植术后病人术后断指再植成活率、功能恢复欠佳、功能锻炼方法难以掌握或依从性差等问题，我科于2015年1月引入医护一体化模式。从术后至出院整个过程中的功能康复指导均由医生、护士共同参与，从而提高病人的满意度及手指功能康复优良率。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年6月—2017年12月我院收治的68例断指再植术患者为研究对象,男56例,女12例。2012年6月-2014年12月32例为对照组，男27例，女5例；年龄在18岁?52岁，平均35.2岁；受伤原因为电锯伤17例,切割伤10例,碾挫伤3例,其他2例。2015年1月-2017年12月36例为观察组，男29例，女7例；年龄18岁?52岁，平均36.2岁。为电锯伤20例,切割伤12例,碾挫伤2例,其他2例。伤残程度:完全离断40例,不完全离断28例，所有患者均行断指再植术。两组患者在年龄、伤残原因等差异无统计学意义,(P>0.05),有可比性。
1.2方法
1.2.1干预方法
对照组病人术后由护士常规进行宣教，住院期间功能锻炼指导，由责任护士独立完成。观察组病人从入院开始即进行医护合作，术后医生、护士根据病人的病变严重程度、手术情况、术式共同制订诊疗康复计划。术后功能锻炼指导两者共同参与，医生随时可掌握病人的训练情况，医生、护士及时指导病人进行功能锻炼并对康复情况进行效果评价。
1.2.2医护一体化的构建
将科室医生7人根据能力和职称分为2组，每组固定床位。选择6名护士（5年工作经验、专科以上学历、责任心强、沟通能力好）纳入医护一体化小组，医生、护士分组相对固定，护士与主管医生在病人住院到出院全程合作，对病人进行针对性的功能康复锻炼指导。入院当天主管医生与责任护士共同接诊，介绍入院须知和手术后的注意事项，共同签署知情同意书，术后每天由责任护士与主管医生共同查房，护士随时向主管医生汇报病情变化，二者共同指导病人的功能锻炼。
1.2.3术后早期康复指导
术后医生、护士共同制订功能康复计划。术后1星期进行再植手指轻微功能训练以断指再植术骨、关节等相关因素为主要依据,指导患者术后1星期开始对再植手指急性轻微的运动。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆起初只需让末节手指轻微伸屈,主要目的是让肌腱缝合处轻微活动,避免肌腱粘连。早期康复训练一定要在患者可承受范围内,适当的进行主动功能锻炼。但必须将关节活动度限制在30度以下。具体活动方法如下:先进行腕部关节活动,这个过程中掌指关节及指尖关节要同时活动,若腕部关节屈曲,则后两者要伸直;若腕部关节伸直,则后两者要屈曲。或者掌指关节屈曲(伸直)、指尖关节伸直(屈曲)。上述活动循环一次为一组,起始锻炼5组，,3次/d;之后逐渐增加到15组,5次/d。根据患者实际情况,适当的增加运动频率及幅度,次数有少到多。在患者主动运动一段时间后,术后10d若吻合血管愈合,即再造手指存活后则可以进行超短波、红外线照射等物理治疗。20min/次,2次/d,其主要目的是促进手指局部血液循环,有利于手指组织愈合。术后第3个星期指导患者进行前臂肌肉收缩运动,避免出现肌肉萎缩现象。该运动以患者为主,护理人员起指导作用。同时帮助患者对再植手指离断处周围进行按摩,动作轻柔,起初为5min,2次/d,随后根据患者情况适当增加次数。术后第4个星期继续手指按摩,12min/次,4次/d。对再植手指进行屈伸、握拳等训练,动作轻柔,防止牵扯到已经修复的组织[4]。
1.3疗效评定标准
术后2个月对患者手指关节活动度、握力恢复情况等进行随访调查统计。疗效判定标准分为优、良及差三个等级。优：患者指端温觉、痛觉等基本恢复，关节活动范围及日常生活基本正常，两点间的辨别觉约4mm，握力增加到15—20。良：患者指端温觉、痛觉明显好转，关节活动范围比正常范围低15～20。，两点间的辨别觉约8mm，生活可以自理。差：患者指端温觉、痛觉等迟钝关节活动范围比正常范围<20。，生活自理难。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS19.0进行x2检验、t检验，计量资料以均数士标准差表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组病人对住院的总体满意度比较（见表1)
2.2术后功能康复依从性
参考Morisky等[3]研制的病人服药依从性问卷设置手部毁损伤病人术后功能康复依从性问卷，问卷包含4个条目，问卷答案以“是”或“否”回答，“是”计0分，“否”计1分，得分越高提示依从性越好。
2.2两组病人术后功能康复锻炼依从性评分观察组术后功能康复锻炼依从性评分为（2.69±0.98)分，对照组术后功能康复锻炼依从性评分为（1.44±1.08)分，两组比较差异有统计学意义U=5.041，P<0.01)。
2.3两组患者护理前后再植成活、关节活动度及握力恢复情况观察组明显优于对照组，2组对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2
3讨论
3.1医护一体化能提高病人的满意度
护士是医生和病人之间的桥梁和纽带，良好的医护互动是保证医疗过程完整性的基本条件，医护之间要不断传递和及时反馈治疗信息，保证医疗质量[5]。传统的护理模式中护士只是机械地执行医嘱，由于缺乏沟通，关注点不同，导致病人得到的信息不一致，容易造成医患矛盾。医护一体化的护理模式，医生经过查房并听取护士的反馈信息之后再下达医嘱，护士明白医嘱的作用，故执行医嘱更加及时、有效，在查房期间医生分析病人疾病过程和前因后果，提高了护士对病人和病情的了解，碰到问题及时请教医生，提高了解决问题的能力，也改善了医患、护患之间的关系，医护目标一致，沟通良好，共同解决病人的问题，提高了服务质量，护理满意率不断提高[6]。
3.2医护一体化能提高病人功能锻炼的依从性
随着断指再植术的不断进步，手指残缺治疗逐渐从断指存活率向断指功能恢复转变，同时对手指外观提出更高的要求。为此对再植手指进行早期康复护理至关重要。一般而言，术后前4个星期为早期康复最佳期间[7]。断指再植术病人文化程度以初中为主，受教育程度偏低[8]。影响其功能锻炼的主要因素是知识缺乏和害怕疼痛[9]。有资料显示，文化程度低者不但依从性低，接受知识的能力也低。医生与护士共同给病人宣教，讲解功能锻炼的重要性及注意事项，用电话及微信相结合的方式对病人进行随访。微信随访是病人及时获得健康指导和咨询的最佳途径[10]。科室利用微信平台，制作了不同阶段的能锻炼视频与病人互动，对锻炼方法不正确者及时给予纠正和指导，并反复指导病人直到掌握为止，从而增加了病人对医生和护士的信任感，提高了病人锻炼的依从性。锻炼过程中疼痛难以避免，鼓励病人继续锻炼，同时指导病人用力适度，避免损伤。通过医护人员的指导，观察组病人功能锻炼的依从性显著提高。
3.3医护一体化能让病人达到最佳治疗效果
医护一体化是将病人看作完整人来治疗，致力于满足病人身体的、情感的、社会的需要，从而激发病人最大的潜力，提高生存质量[11]。由于护士的专科知识没有医生全面，有时不能准确评估病人病情变化及处理问题，而主治医生接触病人的时间少，难以及时、准确观察到病人的病情变化。若医护信息之间得不到充分的交流，就会影响病人的治疗效果。常规的功能锻炼均由护士独立指导，由于护士知识掌握局限，可能会出现功能锻炼方法欠佳、力度不够、出现问题未及时发现等问题。医护一体化医生、护士共同参与，两者能经常交换意见并解决病人治疗或护理方面的问题，对功能锻炼起到指导与监督的作用。断指再植病人伤情复杂，需要较长时间的治疗和康复训练，护士必须在充分熟悉术式及其注意事项后才能指导其功能锻炼，在病人的康复过程中，医生、护士需共同评估功能康复的情况，共同探讨病人的康复计划是否可行；出院宣教时一起制定康复训练计划和返院复诊的时间。在出院随访过程中，责任护士根据病人的康复计划进行指导，并告知复诊时间，诊时跟医生一起检查病人康复训练掌握的程度，如发现功能康复未达到预期的效果，共同商讨改进康复计划，必要时进行功能重建。
综上所述，医护一体化护理模式能有效提高护理服务质量，提高病人的满意率，术后病人功能锻炼依从性好,明显提高手指再植存活率及患肢功能康复优良率，提高了病人的生存质量，值得在临床上推广。
4参考文献：
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论文作者:梁东丽 彭娟
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/16
标签：病人论文; 术后论文; 功能论文; 医护论文; 护士论文; 医生论文; 患者论文; 《医师在线》2018年5月上第9期论文;