刘 洋 戴亚男 郑思琦 全先红 石文慧 刘丹阳
黑龙江省鸡西鸡矿医院 158100
摘要：目的 探讨三种深静脉置管的方法及并发症原因和防治措施。方法 回顾分析761例深静脉置管病例，对穿刺方法、成功率、并发症进行分析总结。结果 股静脉穿刺成功率最高，为98.6%，其次是颈内静脉和锁骨下静脉穿刺，分别为95.0%和86.9%。误穿动脉发生率，股静脉穿刺最高为11.7%，其次是颈内静脉穿刺5.7%，锁骨下静脉穿刺最低为3.9%。锁骨下静脉穿刺相对比颈内静脉更易发生气胸、血胸。股静脉穿刺置管深静脉血栓发生率高达4.8%，而锁骨下静脉穿刺置管和静内静脉穿刺置管均未出现深静脉血栓。结论 深静脉置管术安全、可靠。根据患者的病情和穿刺过程的配合能力选择适当的置管方法是非常必要的。
关键词：深静脉；穿刺；置管；并发症
[abstract] Objective To explore three methods of deep venous catheterization and the causes of complications and preventive measures.Methods 761 cases of deep venous catheterization were retrospectively analyzed.The puncture method， success rate and complications were analyzed and summarized.Results The success rate of femoral vein puncture was the highest（98.6%）， followed by internal jugular vein puncture and subclavian vein puncture（95.0% and 86.9%， respectively）.The incidence of mispuncture was 11.7% in femoral vein puncture， 5.7% in internal jugular vein puncture and 3.9% in subclavian vein puncture.Subclavian vein puncture is more prone to pneumothorax and hemothorax than internal jugular vein puncture.The incidence of deep venous thrombosis by femoral vein puncture and catheterization was as high as 4.8%.There was no deep venous thrombosis in subclavian vein puncture and catheterization by intravenous puncture.Conclusion Deep venous catheterization is safe and reliable.It is very necessary to choose appropriate catheterization methods according to the patient's condition and the cooperation ability of puncture process.
[keywords] deep vein；puncture；catheterization；complications
随着医学科学及医疗技术的发展，深静脉穿刺置管技术在各级医院已广泛开展，代替了传统的静脉切开。从快速建立静脉通路，抢救危急重症患者，到慢性疾病患者长期输液， 静脉高营养，肿瘤患者化疗，血液透析，心内起搏，监测中心静脉压等方面均应用广泛。深静脉穿刺置管的主要途径有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。2017年1月～2019年1月本院行深静脉穿刺置管术761例，现将三种不同方法的深静脉应用及并发症情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2017年1月～2019年1月行深静脉穿刺置管术761例，均为住院患者，男449例，女312例；年龄32～93岁；所有患者均因外周静脉穿刺困难、需长期输液或静脉高营养等而行深静脉置管。其中，脑血管病283例，肺部感染147例，晚期肿瘤95例，多器官功能衰竭53例，其他183例。根据患者病情以及患者或家属意愿采用深静脉穿刺方法。分为锁骨下静脉穿刺组335例，颈内静脉穿刺组281例，股静脉穿刺组145例；导管保留时间为1～94 d。
1.2 方法
1.2.1 材料美国Arrow公司生产的中心静脉导管穿刺包或“益心达”中心静脉导管专用腔静脉置管包，0.9%氯化钠溶液，1%利多卡因注射液，碘伏。
1.2.2 穿刺方法方法锁骨下静脉置管：首选右侧，患者去枕平卧，右上肢垂于体侧，右肩部可略垫高，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘1.0～1.5 cm进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁关节内下缘徐徐推进，在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进。穿刺先触到锁骨后再后退1 cm，然后让针头在锁骨后紧贴锁骨滑入，可提高穿刺成功率[1]。颈内静脉置管：采用右侧颈内静脉中路法，患者去枕平卧，头部转向对侧。操作医师把自己非优势手的食指和中指放在颈动脉上，紧贴搏动的外侧面，略高于三角顶点的部位，针头指向同侧乳头，以高于皮肤平面20°的角度进针。股静脉穿刺法：患者呈仰卧位，下肢外展外旋，穿刺点取腹股沟韧带下方二横指、股动脉搏动内侧0.5～1.0 cm处进针。
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1.2.3 置管方法穿刺成功后，用左手固定穿刺针，右手送入钢丝引导丝约20 cm，退出穿刺针，此时固定好引导丝，扩张皮肤，沿导丝送入导管，深度：颈内静脉12～15 cm，锁骨下静脉12～15 cm，股静脉±25 cm，退出引导丝，抽得通畅回血后末端接肝素帽并拧紧，接输液器固定导管。
观察3种穿刺置管方法的成功率和并发症发生率。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 11.5统计软件处理，3种穿刺方法的差异比较使用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
颈内静脉和股静脉穿刺成功率高于锁骨下静脉，差异有统计学意义（P < 0.05）。误穿动脉发生率股静脉穿刺最高，其次是颈内静脉穿刺，锁骨下静脉穿刺最低，三者差异均有统计学意义（P < 0.05）。锁骨下静脉穿刺比颈内静脉更易发生气胸、血胸，二者差异有统计学意义。股静脉穿刺置管深静脉血栓发生率高达4.8%，而锁骨下静脉穿刺置管和静内静脉穿刺置管均未出现深静脉血栓。
3 讨论
中心静脉穿刺置管技术在临床应用广泛[2]。但该操作技术要求高，有一定的并发症及危险性，特别是锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺，甚至可发生严重并发症，现就中心静脉置管在临床中的应用分析。
3.1 静脉选择
深静脉穿刺为盲穿，需有扎实的解剖学基础，熟练掌握各种穿刺方法的穿刺点及进针角度，且存在个体差异及解剖变异。（1）锁骨下静脉穿刺置管患者感觉舒服，固定好，易于长时间保留，但血管位置较深，误伤动脉不宜压迫止血，出现刺破肺尖形成气胸严重并发症的概率比颈内静脉穿刺高，对穿刺技术要求高，不适合初学者。（2）颈内静脉穿刺具有位置表浅，易穿刺，易压迫止血，感染堵塞及血栓形成发生率相对较低，风险小，临床上较为常用。颈部大手术、严重肺部疾患、正在行呼吸机辅助通气治疗患者不宜选择上腔静脉置管。（3）股静脉体表投影清楚，直接穿刺简单、安全、迅速，风险小，较适宜危重患者抢救及初学者；但此处靠近会阴部；易发生感染，故不宜做长期置管，若患者过度肥胖，下肢关节病变、畸形不能做外展动作时最好不宜选择。深静脉穿刺进针过程中注射器一定要保持负压，有时进针太深仍无回血可缓慢回退，在回退过程中可见回血，可能为患者血容量不足，进针时穿刺针将静脉压瘪，以致针在血管中或穿透血管而无回血，当回退时压迫解除可出现回血。无论选择那种穿刺方法，都不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割，造成不必要的并发症。
3.2 血胸、气胸
血胸、气胸发生原因多见于锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺时静脉壁撕裂和损伤胸膜顶，致使气体、血液进入胸腔，从而发生血胸和气胸。为减少其发生率，应避免反复多次在同一点穿刺，必要时更换穿刺点。在行锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺时，进针时嘱患者避免咳嗽，暂停呼吸或关闭呼吸机，使胸膜顶不致上移而被损伤，一旦确诊血胸、气胸，应立即停止输液，拔除导管，行胸片检查，必要时行胸腔闭式引流。
3.3 深静脉血栓
股静脉置管出现较高深静脉血栓，考虑与老年患者长期卧床、脑血管病患者肢体活动障碍、癌症患者血液常处于高凝状态等有关，所以尽量避免上述患者选择股静脉置管，预防血栓形成。
3.4 导管异位
（1）误入动脉：因静脉与动脉往往伴行，如果穿刺定位不当，极易误入动脉，易在初学者操作时发生，误入动脉时回血压力较大，有搏动性自动回血，为鲜红色，要仔细观察，血压低时不可通过压力来判断，呼吸衰竭、低氧血症时不可通过颜色来判断。误穿动脉应立即拔出穿刺针或导管，压迫穿刺部位10 min左右多能止血，如出现血肿，早期予冰敷，24～48 h后予热敷。虽然颈内静脉穿刺误穿动脉的发生率高于锁骨下静脉穿刺，但锁骨下静脉穿刺比颈内静脉更易出现血肿，可能与锁骨下动脉位置较深不易压迫有关，误穿到锁骨下动脉后最好在锁骨上下同时压迫。（2）穿刺右侧锁骨下静脉导丝可误入到同侧颈内静脉，此时患者多诉耳后疼痛或颈部灼热感，但置入导管不影响输液，导管不可进入过深，这种情况下不能测量中心静脉压，可行胸透了解导管走行方向。为了减少误入颈内静脉的发生，在进针时就应该注意使针尖的斜面朝向左下方，同时在置入导丝时使其前端的弯钩朝左下方向[３]，这样更容易进入上腔静脉。
3.5 置管困难
有时试穿及穿刺针穿刺时均有通畅回血，但置入引导丝时困难，此时需考虑是否存在穿刺针部分退出血管。针稍退出或稍前进再置入导丝，置管时遇到阻力，应改变方向及角度缓慢插入，不可强行推进，避免损伤血管。
总之，3种不同途径中心静脉置管方法，从操作过程安全性考虑股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉[４]。但是中心静脉置管选择何种途径应以能满足置管的目的，创伤小，并发症少，成功率高为前提，同时要考虑患者的病情及穿刺过程的配合能力。所以，根据病情为患者选择适当的置管方法是非常必要的，也是提高患者生存质量及延长生命的关键。据国外的统计资料，深静脉穿刺置管术的机械性并发症发生率与穿刺例数有明显相关性。一般来说，穿刺例数少于50例者，机械性并发症发生率是50例以上者的2倍[5]。
参考文献：
[1]孙雪琴．何续逊．1969例经锁骨下穿刺中心静脉置管的操作体会[J]． 中国现代医学杂志，2009，19（20）：3198-3199．
[2]吴钟琪．医学临床“三基”训练医师分册[M]． 长沙：湖南科学技术出版社，2005：236-238．
[3]谢民焘．镇骨下静脉穿刺术的改良[J]． 浙江临床医学，2003，5（1）：15．
[4]唐住莹．中心静脉置件术在ICU中的应用与体会[J]． 现代中西医结合杂志，2009，18（2）：173-174．
[5]Di Allen AW，Megargell JL，Brown DB，et al．Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters[J]． J Vasc Interv Radiol，2000，11（10）：1309-1314．
论文作者:刘洋,戴亚男,郑思琦,全先红,石文慧,刘丹阳
论文发表刊物:《健康世界》2019年7期
论文发表时间:2019/8/12
标签：静脉论文; 锁骨论文; 患者论文; 导管论文; 方法论文; 并发症论文; 动脉论文; 《健康世界》2019年7期论文;