改良VBAC评分法在瘢痕子宫阴道分娩的临床应用论文_王学珍 齐新颖（通讯作者） 杨风桢 洪玲玲

改良VBAC评分法在瘢痕子宫阴道分娩的临床应用王学珍齐新颖（通讯作者）杨风桢洪玲玲（沧州市中心医院产科河北沧州 061000）【摘 要】目的：探讨改良VBAC评分法在瘢痕子宫阴道试产中的应用。方法：参考Flamm、Gonen、Grobman、Metz的评分法，建立新的评分法，分析改良VBAC评分法与试产的关系。 结果：改良VBAC评分法与Flamm、Metz法比较，ROC曲线下面积（0.975）明显大于Metz法（0.709）、Flamm法（0.615），三者相比，差异有统计学意义（P<0.05），最佳截断值为16，大于截断值与小于截断值的阴道分娩率差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良VBAC评分法能较好的预测剖宫产后阴道分娩的成功率。【关键词】改良VBAC评分法；瘢痕子宫；临床应用【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0075-02中国的剖宫产率近20年内急剧上升，造成瘢痕子宫再次妊娠时凶险性前置胎盘、胎盘植入、产后出血等问题的日益凸显，剖宫产术后孕妇重复剖宫产为其中重要原因之一。剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）可以减少出血、感染、脏器损伤及粘连等问题，但VBAC的风险为子宫破裂，所以产前评估非常重要。本研究参考《头盆评分法》[1]、《宫颈BISHOP评分法》[2]，在Flamm、Gonen、Grobman、Metz法的基础上，建立改良VBAC评分法，用以评估瘢痕子宫阴道分娩的成功率。1 资料与方法1.1 一般资料选择瘢痕子宫再妊娠有阴道分娩要求的孕妇，根据排除标准及纳入标准，选择适合的病例。查阅我科2016年1月-2018年11月住院的患者，符合条件的患者共217例，其中年龄20-40岁，平均年龄28.52±3.48岁，孕周36+1-40周，平均孕周38+6周。1.2 研究方法参考国外的评分方法---Flamm、Gonen、Grobman、Metz评分法[3]，建立改良VBAC评分法，见表1、表2。利用统计学软件绘制改良VBAC评分法、Flamm法（见表3）、Metz法（见表4）的ROC曲线。找出截断值，大于截断值与小于截断值的阴道分娩率进行比较。 1.3统计学方法采用SPSS13.0版软件， ROC曲线下面积计算采用辛普森积分法，曲线下面积比较采用非参数z检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 阴道试产的ROC曲线比较改良VBAC评分法、Metz法、Flamm法的ROC曲线下面积分别为0.975、0.709、0.615，改良VBAC评分法ROC曲线下面积明显大于Metz法、Flamm法，用非参数z检验比较三种评分法，差异有统计学意义（z=3.72，P<0.05），得到的最佳截断值为16分。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表1改良的VBAC评分法--临产前评分 项目 评分 年龄 <40岁 ≥40岁 1 0 阴道分娩史 剖宫产前后均有 剖宫产后有 剖宫产前有 无 4 2 1 0 头盆两项评分 10分 9分 8分 ≤7分 4 2 1 0 临产方式 自然临产 人工干预临产 10 0 宫颈BISHOP评分 10-13分 5-9分 0-4分 ≤3分 4 2 1 0 孕期体重增加 <15kg 15-20kg ≥20kg 2 1 0 前次剖宫产指征（其中之一） 臀位、双胎、妊高症 3 2 1 前置胎盘、胎盘早剥、早产、胎膜早破 胎儿窘迫、头盆不称、产程停滞、脐带异常 表2 改良的VBAC评分法--临产后评分 项目 评分 潜伏期（h） ≤8 8-12 12-16 >16 3 2 0 -10 活跃期（h） ≤4 4-8 >8 3 2 -10 胎方位 枕前位 枕横位、枕后位 持续性枕横位、枕后位 高直后位、前不均倾位、颏后位 5 2 -5 -10 宫缩强度 强 0 中 2 可纠正乏力 0 不可纠正乏力 -5 第二产程（h） ≤1 1-2 ≥2 3 2 -10 表3Flamm法 项目 评分 年龄<40岁 2 分娩史 剖宫产前后均有阴道分娩史 剖宫产后有阴道分娩史 剖宫产前有阴道分娩史 前次剖宫产原因不是产程停滞 4 2 1 1 入院时宫颈展平 >75% 35-75% <25% 2 1 0 入院后宫口扩张≥4厘米 1 表4Metz法 项目 评分 有阴道分娩史 4 前次剖宫产指征不存在 3 孕前体重指数<30 2 分娩年龄<35岁 2 宫颈评分 Bishop宫颈评分 2.2改良的VBAC评分法与分娩结局根据最佳截断值16分进行分组，>16分的阴道分娩率(83.3%)明显高于≤16分(16.4%)，差异有统计学意义（P<0.05）。 分组 n 剖宫产n（%） 阴道分娩n（%） P χ2 ＞16 156 26（16.7） 130（83.3） 0.003 123.675 ≤16 61 51（83.6） 10（16.4） 合计 217 77（35.5） 140（64.5） 3 讨论众所周知，我国近年来剖宫产率明显增加，加之人口政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠问题受到了特别关注和重视。成功的剖宫产术后经阴道分娩（vaginal birth after previous c-section， VBAC）包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩，近年来国内外就瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性和安全性进行了大量的研究[4]，就目前观点，VBAC是可行的，剖宫产后试产者的阴道分娩率为60%-80%[5]。本研究中，回顾性分析的我院产科近三年的瘢痕子宫阴道试产孕妇217例，试产成功140例，占64.5%，与国外报道结果相差不大。把国外的评分方法---Flamm、Gonen、Grobman、Metz评分法，进行改良，建立新的评分法[6]。根据不同的情况给与不同分值，临产后将潜伏期、活跃期及第二产程的时限、宫缩强度、胎方位列入量化评分，将产程延长和持续性枕后位、不可纠正的宫缩乏力进行倒扣分，主要是提醒医护人员临产后产程延长、宫缩乏力、胎方位不正均会增加母婴的不良结局，尤其是不可纠正的宫缩乏力可能已经存在子宫破裂。本研究利用ROC曲线得到最佳截断值为16分，总分大于16分的经阴道分娩率高（83.3%），而小于16分的经阴道分娩率小（16.4%），差异有统计学意义。但此研究缺乏前瞻性研究，结论需进一步研究证实。参考文献[1]凌萝达，顾美礼 主编.头位难产[M]. 重庆：重庆出版社1990:71- 72.[2]谢幸,苟文丽 主编.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2013,189.[3]牟田,王雁,刘国莉,王建六.剖宫产术后经阴道分娩的7种预测模型在中国的临床应用[J].北京大学学报(医学版),2016,48 (05):795-800..[4]赖冬梅.瘢痕子宫再次妊娠采取阴道分娩的成功率及安全性分析[J].四川医学,2018,39(08):921-925.[5]Harper LM, Macones GA. Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean [J].Obstet Gynecol Surv, 2008, 63(8):538-545. [6]陈巧丽.产前干预对瘢痕子宫阴道分娩结局的效果观察[J].基层医学论坛,2018,22(12):1656-1658.

论文作者:王学珍 齐新颖（通讯作者） 杨风桢 洪玲玲

论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第1期

论文发表时间:2019/6/4

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