（上海中医药大学附属龙华医院内分泌科；上海 201203）
【关键词】亚急性甲状腺炎；骨髓抑制；案例报道
1 病例介绍
1.1 基本情况
患者，男，68岁，主因“右侧颈部疼痛一月余，伴反复发热半月”于2016年8月29日以“亚急性甲状腺炎”收入我科病房。患者一月前无明显诱因下出现右侧颈部疼痛，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐腹泻等外感症状，2016年8月8日至外院就诊，查甲状腺功能提示亢进，甲状腺B超示双侧甲状腺质地欠均匀、伴低回声、左侧甲状腺增大，血象提示CRP升高，血沉加快，当时外院治疗予赛治10mg qd，患者服用10mg后自行停药。8月15日患者出现发热，Tmax38℃，午后明显，未予治疗。8月24日因反复发热、颈痛未缓解再至外院复诊，复查甲状腺功能亢进程度较前加重，患者拒绝赛治治疗。8月29日因症状未缓解患者要求中医治疗收入我科病房。入院症见：体温暂平，右侧颈部疼痛，乏力头晕，无明显口干、多饮、多尿，无突眼，无手抖，无胫前粘液性水肿，胃纳差，一周未大便，小便正常，夜寐欠安。既往高血压病病史10余年，BPmax240/180mmHg，现服用兰迪5mg qd，血压控制在130/80mmHg左右；9年前曾有一次脑梗病史，无后遗症；否认糖尿病、冠心病、哮喘等慢性内科病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史。否认近期服用抗生素、非甾体类消炎药病史。常规查体未见异常。专科检查：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未见明显肿大，右侧甲状腺触痛，血管杂音（-），双手震颤（-），胫前粘液性水肿（-）。末次化验结果（2016.8.24）血常规：Hb 70g/L↓，CRP 31.6mg/L↑，ESR 123mm/h↑，甲状腺功能：FT3 17.23pmol/L↑，FT4 76.98pmol/L↑，TT3 4.55nmol/L↑,TT4 298.23nmol/L↑,TSH0.005uIU/ml↓，TPOAb（-），TGAb（-）。（正常参考范围：FT3 3.1～6.8pmol/L，FT4 12～22pmol/L，TT3 0.8～2.02nmol/L,TT4 66～181nmol/L,TSH0.27～4.2uIU/ml。）
1.2 诊治经过
根据患者颈部疼痛、甲状腺功能异常、血沉加快、CRP升高、白细胞正常、B超示双侧甲状腺低回声，入院西医诊断为：亚急性甲状腺炎；中医诊断为：瘿病，热毒壅盛、痰瘀互结证。治疗予倍他乐克控制心室率，并嘱患者注意休息，辅以维生素C、多维片补充维生素等；中药治以清热解毒、化痰散结，佐以益气扶正，方予五味消毒饮加减，配合中药制剂痰热清静滴清热化痰，夏枯草软胶囊、金黄膏每日外敷于颈前消肿散结。方药如下：蒲公英15g，紫花地丁18g，地锦草15g，白花蛇舌草12g，黄芩12g，夏枯草15g，白芥子15g，丹参15g，牡丹皮15g，莪术12g，当归12g，川芎9g，黄芪15g，白术15g，陈皮9g。
然而，在治疗过程中我们观察到患者血象进行性改变，见表1：
注：1.正常参考范围血红蛋白130～175g/L，白细胞3.5～9.5*10^9/L，中性粒细胞绝对值1.8～6.3*10^9/L，红细胞4.3～5.8*10^12/L，血小板125～350*10^9/L。2.※为输注1U悬浮红细胞后情况。
患者入院后短期内出现重度贫血伴白细胞减少，但血小板计数正常，进一步查得血清铁蛋白1045ng/mL↑、总铁结合力22.08umol/L↓、转铁蛋白饱和度26.8%，风湿免疫全套、肿瘤全套未见明显异常，肝肾功能、乳酸脱氢酶、胆红素代谢、网织红细胞计数均正常，空腹B超、胃肠镜、上、下腹部CT检查均未见明显异常，心电图、胸片正常；结合病史，患者近期无明显体重减轻、无黑便、未行输血、未服用抗生素或非甾体类消炎药等，可暂不考虑缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血，以及慢性肝病、慢性肾病、结缔组织病引起的贫血、消化道恶性肿瘤慢性失血、药物引起的白细胞减少等。排除以上疾病可能，考虑患者红、白二系血象下降与亚甲炎本身疾病相关，病毒感染可以引起骨髓抑制而导致红细胞生成不足、白细胞进行性下降。
随病情变化于2016年9月3日为患者输注悬浮红细胞1U，配合利血生（40mg tid po）、鲨肝醇（40mg tid po）等对症治疗；考虑患者白细胞及血红蛋白减少为亚甲炎疾病本身引起，而糖皮质激素对亚甲炎有一定治疗效果，故自2016年9月6日起予强的松20mg qd po，治疗4天后，复查血指标（2016.9.9）血常规：白细胞4.12 *10^9/L，中性粒细胞百分比41.3%，中性粒细胞绝对值1.7*10^9/L，红细胞3.50*10^12/L，血红蛋白66g/L。甲状腺功能：FT3 5.75 pmol/L，FT4 34.65 pmol/L ↑，TSH <0.005 mIU/L ↓。白细胞逐渐恢复正常，甲亢检验结果也进一步较前下降。2016年9月12日患者诸症好转出院，嘱其每周复查血常规、甲状腺功能。门诊随访：（2016.9.19）白细胞 5.83 *10^9/L，血红蛋白 86 g/L，强的松每周5mg顺利减量。2016年10月10日再次复查血常规、甲状腺功能，除TSH外已完全恢复正常。
2讨论
亚急性甲状腺炎的病因未明，一般认为与病毒感染有关，多数患者发病前有上呼吸道感染病史，血清中某些诸如EB病毒、科萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等抗病毒抗体滴度升高[1]。本病的病理特征为甲状腺滤泡上皮细胞的破坏以及炎症细胞的浸润伴肉芽肿形成。多见于年轻及中年女性，夏季为发病高峰季节。典型的病例可分为早期（伴甲亢）、中期（伴甲减）、以及恢复期（甲状腺功能正常），起病多急骤，特征性表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，常伴发热、乏力等全身症状。治疗上[2]，因本病具有自限性，故症状较轻者可适当休息，辅以非甾体类消炎镇痛药，如吲哚美辛25mg tid或者qid治疗两周；持续性高热、全身症状较重、甲状腺肿大伴压痛明显者可予糖皮质激素治疗，可缩短甲亢期病程，首选强的松20～40mg/d治疗一至两周后逐渐减量，疗程1～2个月，但激素减量过程中以及停药后症情易反复。值得注意的是本病所引起的甲亢为一过性，一般不用抗甲状腺药物治疗，可适当给予小剂量普萘洛尔；后期有加减表现时可予L-T4替代治疗，疗程不超过6个月，5%～10%患者可发生永久性甲减，需终生服药。本案例排除其他原因造成血红蛋白及白细胞减少的可能性，且运用糖皮质激素治疗后取得较好疗效，考虑为亚急性甲状腺炎引起的骨髓抑制。
亚急性甲状腺炎早期伴白细胞正常或轻度升高较常见，但是伴白细胞或血红蛋白进行性减少临床上比较少见，暂未检索到国内相关文献报道。在本案例中，患者亚甲炎诊断明确，平时血红蛋白110g/L左右，白细胞6.0*10^9/L - 8.0*10^9/L，本次发病后表现为特殊的血象，提示临床上对于亚急性甲状腺炎的病人，除了观察甲状腺相关指标，还须密切随访血常规，警惕病毒感染的其他并发症，积极防治危重情况，比如本案例中短期较严重的骨髓抑制。而当这些危重情况发生时，治疗上则提示我们：（1）早期应用糖皮质激素治疗或可改善患者症状及实验室指标；（2）慎用非甾体抗炎药，以免引起白细胞的继续下降；（3）中医中药治疗或可取得较好的效果[3] 。
参考文献：
[1] Desailloud R,Hober D,Viruses and thyroititis:an update.Virol J,2009,6:5.
[2] 廖二元.内分泌代谢病学.第3版[M].人民卫生出版社,2012：497-499.
[3] 汪涛.李红辨治亚急性甲状腺炎经验[J].上海中医药杂志,2013,47(5):23-24.
作者介绍：
第一作者简介：蒲林莉，女，25岁，硕士研究生在读，上海中医药大学附属龙华医院内分泌科住院医师，研究方向：亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎等甲状腺疾病。
通讯作者简介：杨华，女，48岁，研究生学历，上海中医药大学附属龙华医院内分泌科主任医师，研究方向：甲状腺疾病、糖尿病、肥胖等内分泌代谢性疾病。E-mail：jenifer982969@hotmail.com。
论文作者:蒲林莉, 杨华
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/7
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