【摘要】 为探讨针刀侧方内括约肌闭合切断术治疗肛裂的临床疗效，对我院2012年6月至2015年3月收治的60例肛裂患者采用小针刀侧方内括约肌闭合切断术的临床资料做回顾性分析。结果治愈57例，好转2例，未愈1例，治愈率为95℅，无外科需要处理的并发症。结论小针刀侧方内括约肌闭合切断术治疗肛裂具有安全、有效、创伤小、恢复快、并发症少等优点。
【关键词】 肛裂 针刀 临床观察
肛裂是常见的肛肠疾病之一，肛裂的手术方式很多，目前国内外对于肛裂的最佳术式尚无统一定论，不同的手术方式各有优缺点。我们采用小针刀侧方内括约肌闭合切断术治疗肛裂患者60例。初步临床治疗研究显示该方法创伤小、恢复快、并发症少，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料 本研究60例均为本院住院患者，男性37例，女性23例，年龄18-76岁，平均36.5±12.1岁，病程1-18个月，平均12.8±10.5个月。
1.2手术器械 针刀是传统中医施行闭合性手术的一种微型器械，他将针刺疗法的针与手术疗法的刀合为一体，具有针刺与刀的双重功能。小针刀分为针柄、针身、针头三部分，针柄曾扁平葫芦形，针身为圆柱状，长12cm，直径1mm，针头末端扁平带刃呈钩状，刃宽0.8mm。
1.3 病例纳入标准 符合中华中医药学会肛肠分 会、中华医学会结直肠肛门外科学组及中国中西医 结合学会大肠肛门病专业委员会联合修订的2006 版《肛裂临床诊治指南》肛裂诊断标准：所有患者均 签署知情同意书；心脑血管、代谢性疾病等全身疾病 处于平稳期；无严重传染性疾病；无同时参加其他肛 裂临床试验者。
1.4病例剔除标准 肛裂感染所致裂瘘或合并混 合痔的患者；合并严重脏器功能不全及严重糖尿病 患者；妊娠及哺乳期妇女；自主活动严重受限患者；有肠道器质性梗阻病变或全身性、代谢性疾病的肠 管运动异常患者。
1. 5治疗及观察
1.5.1围手术期处理 常规术前准备，麻醉采用骶麻，体位为左侧卧位或俯卧位。术后24 h内进流汁饮食，并逐渐恢复正常饮食。术后常规给予2〜3 d广谱抗生素。
1.5.2手术操作 骶麻成功后，患者取左侧卧位或俯卧位， 术者先用左手食指插人肛内约1.5cm作引导。确 定括约肌间沟位置，其上缘即为内括约肌。右手持 小针刀于肛周截石位3点括约肌间沟处刺人，刀刃 与肛门缘平行，针刀进人皮下后缓慢进刀，深度约2cm 。然后将刀刃竖起，与内括约肌垂直，向外反复 抽拉小针刀至皮下2〜3次切割内括约肌。注意切 勿刺破肛管皮肤、黏膜，以免造成并发症。此时左手 食指即可感到肛管内小针刀切割部位有明显沟状凹 陷，可退出小针刀。酒精棉球压迫针孔1min，如有 前哨痔及肥大肛乳头则一并切除。再扩肛以容纳3 〜4指，术毕。
1.5.3观察项目 术后观察患者疗效、愈合时间、 疼痛、出血、尿潴留、肛周感染、肛门畸形、肛门失禁 及术后复发等项目。
2 结果
2.1疗效 治愈57例，治愈率为95℅ ；好转2 例；未愈1例，再行后位内括约肌切断术后治愈。伤 口愈合时间3～7d,平均4±1 .1 d。随访1年有3例复发，复发率5℅。
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2.2手术并发症 术后均无尿潴留、肛周感染、 肛门畸形、肛门失禁病例；术后患者疼痛较轻，大多 数不用口服止痛药，仅有4例患者术后2〜3 d诉便 后肛门疼痛，口服止痛药后缓解。1例患者 术后第1d出现肛周血肿，经抗炎等保守治疗后治 愈。
3讨论
肛裂是一种常见、多发的肛管疾患,肛裂的发生与肛管的解剖缺陷、 饮食、大便干结和排便时过度用力等因素相关，肛裂目前普遍认为肛门局部缺血及静息压升高是其主要原因。研究证实肛裂的基底部所暴露的括约肌为内括肌，肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛诱发的结果[1] ，内括约肌痉挛诱发肛管供血不足，日久难以愈合而成，缓解内括约肌痉挛是治疗肛裂的关键。内括约肌切断术是治疗肛裂的基本手段[2]。由于肛裂的病因是内括约肌痉挛收缩，因此一切合 理的疗法，应当尽力解除缺血一痉挛一更缺血这一恶性循环。肛门括约肌退行性变、肌间纤维组织增生是致肛窄、肛裂不愈的重要原因。增加肛门扩约肌弹性，手术松解病变的括约肌以扩大肛门出口功能是治愈肛裂及肛门狭窄的有效术式。故手术理所当然的成为肛裂主要的常用治疗手段，主要术式[3]有侧方内括约肌切断加肛裂病灶切除，后位内括约肌切开，肛裂切除术，纵切横缝术，皮瓣移植术等，这些术式各有所长。肛裂的外科治疗方法较多，至今尚无统一的术式和评价标准。但是，目前较一致的观点是切断内 括约肌是根治肛裂必不可少的条件，肛管内 括约肌切断术虽然治疗效果不错，但手术不当有致肛门失禁 的危险。肛裂切除术治疗慢性肛裂具有病灶切除彻底、引流通 畅、创口无水肿、解除括约肌对肛裂形成的影响因素等优点， 所以治愈率较高；但其创口的愈合时间长、患者痛苦大，术后 瘢痕挛缩可引起肛门变形、严重时可妨碍肛门收缩，部分括 约肌的切断亦会在不同程度上影响肛门的生理功能。
后切及侧切各有优缺点，在临床应根据具体情况，个体化制定手术方案，术后治疗效果无显著性差异[4]。据文献报道，内括约肌切开术治疗慢性肛裂存在不同程度的大便失禁潜在危险，其发生率为0.4%-4.9%。因此，术前应根据患者具体情况，个性化选择手术方式。侧方内括约肌 切断术目前已列为肛裂的首选手术方法[5]，术后愈合迅速，匙畸形发生率低。侧方内括约 肌切断术有闭合式和开放式，我院采用的小针刀侧 方内括约肌切断术属于闭合式。针刀松解术设计目旳：缩小局部手术创伤；降 低手术对肛门括约肌的损伤程度；消除大便对创面的污染； 缩短愈合时间；消除局部因瘢痕形成而影响肛门的生理功 能。小针刀是传统中医 施行闭合性手术的一种微型器械，它将针刺疗法的 针与手术疗法的刀合为一体，具有针刺与刀的双重 功能。小针刀刺人体内时容易避开神经、血管，皮肤 上只留下微小的针孔，很快即愈合，因此对组织的损 伤极小。在实施本方法时，对肛裂不切断括约肌，不开放手术创 面，也不采用撕拉肌纤维强行扩肛的方法，而是采取皮下潜 行锐性刺断纤维结缔组织条索，并配合手法使肛管自然扩张 的方法治疗。它对括约肌的损伤轻微，最大限度保持了肛门 结构的完整性，符合以解除肛门括约肌痉挛治疗肛裂的原 则。本研究60例患者采用小针刀侧方内括约 肌切断术，治愈57例，治愈率为95℅，随访1年有3 例复发，复发率仅为5℅。
近年来微创手术巳深人到外科手术的各种领 域，被认为是21世纪外科发展方向之一。我院尝试 采用小针刀微创方法治疗肛裂，方法操作简单，使用 方便，易于掌握。针尖刺人正确位置后，只要钩拉2 〜3次即可，避免了切开、牵拉、缝合、止血等操作， 可明显缩短手术时间，降低手术风险。并且因小针 刀创面只有针孔大小（0.8mm），所以伤口愈合迅 速，康复快，术后患者肛门疼痛轻，并发症发生率低。 本研究患者术后疼痛均较轻，未发生尿潴留、肛门畸 形、肛门失禁等并发症。但该方法盲视下切断内括 约肌，要求手术医生具有较为丰富的临床经验，术中 摸清括约肌间沟是找到内括肌下缘的关键，术中注 意切勿刺破肛管皮肤、黏膜，以免造成并发症。术后 嘱患者平卧位压迫止血，如压迫不当会导致皮下出 血引起血肿，处理不及时可导致肛周感染。术中规 范操作，术后精心护理即可避免并发症的发生。
参考文献
1张东铭.肛裂的现代概念. 中国肛肠病杂志，2001，21（9）：29.
2王玉成，谷振春.常见肛肠疾病.牡丹江：黑龙江朝鲜民族出版社，1996，153.
3张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，1999，129.
4孙德礼.后切扩与侧切术治疗肛裂的效果比较.中国肛肠病杂志，2006，26（9）：18.
5张东铭主编.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科技出版社，2000，428.
论文作者:孙德礼 桂清民 孔祥营
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年9月
论文发表时间:2017/10/27
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