（上海市奉贤区青村镇钱桥社区卫生服务中心，上海 201407）
1 病例介绍
病例1：患者，男，39岁，2016年7月24日因“ 全身乏力4天，加重8小时”入院。近3年有相似病史发作，无特殊处理症状可自行逐渐好转，未系统诊治，伴有体重减少（1年内减轻7.5公斤）。查体：神志清，甲状腺1度肿大，心率88次/分，律不齐，四肢肌力0级。血糖：9.0mmol/L；甲状腺功能：TSH0.003 uIU/mL，FT310.92 pmol/L，FT448.2 pmol/L。血钾 1.40 mmol/L 。心电图：窦性心律不齐，ST-T改变，U波抬高。诊断：甲亢性低钾麻痹。入院处理：口服10%氯化钾10ml，每小时1次，0.9%氯化钠注射液1000ml+10%氯化钾30ml静脉滴注。2小时后复查血钾1.90 mmol/L，四肢肌力1级。4小时后复查血钾7.3mmol/L，四肢肌力5级。考虑高钾血症。立即停止补钾，给予呋塞米40mg静推，5%葡萄糖注射液500ml+正规胰岛素8U静脉滴注。6小时后血钾 4.9mmol/L，四肢肌力5级。
病例2：患者，男，29岁，2016年7月29日因“四肢乏力6小时”入院。曾有类似发作史。确诊“甲亢”5年，平时服药不规律，1月前自行停药。查体：神志清，甲状腺1度肿大，心率58次/分，律不齐，双上肢肌力1级，双下肢肌力0级。心电图：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，可见J波，ST段压低，QT间期延长。入院诊断：甲亢性低钾麻痹。入院处理：同上一病例。2小时后血钾 1.60 mmol/L，上肢肌力2级，下肢肌力1级。4小时后血钾 7.9mmol/L ，四肢肌力5级。考虑高钾血症。停止补钾，给予呋塞米40mg静推，5%葡萄糖注射液500ml+正规胰岛素8U静脉滴注。6小时后血钾 6.8mmol/L，继续上述治疗，8小时后血钾4.9mmol/L，四肢肌力5级。
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2 讨论
甲状腺功能亢进症合并低钾血症的主要机制是甲状腺激素分泌过多，刺激机体内的Na+-K+-ATP的活性增强，使儿茶酚胺分泌增多，同时甲状腺功能亢进症患者易饥、多食的特征会分泌更多的胰岛素，导致骨骼肌细胞对钾的摄人量增多，促进了钾向细胞内转移[1]。由此可以看出，甲亢性低钾麻痹患者体内总体钾水平并不低，只是血钾分布异常[2]，细胞外钾进入细胞内增多，从而出现血清钾浓度降低，导致四肢肌肉麻痹。
有作者推测，甲亢性低钾麻痹补钾后导致高钾血症可能是在补钾治疗过程中的某一时刻，患者细胞内钾离子快速向细胞外转移，内、外源性钾离子流向血清导致了高钾血症的发生[3]。本文2个病例在补钾后短时间内出现高血钾，与上述推测的机制相似，但究竟是什么因素促发了该过程，有待基础研究进一步明确。
当甲亢性低钾麻痹确诊后，积极地补钾是非常必要的，但在补钾治疗过程中需要密切观察，及时复查血钾、心电图，同时应反复观察肌力，如有肌力改善，减慢或终止补钾，以避免医源性高钾血症的发生。值得一提的是，对于甲亢性低钾麻痹的患者补钾治疗过程中，心电图监测更容易为患者所接受，且通过观察心电图波型的演变，可以快速推测血钾的变化情况，及时提醒医生制定下一步治疗方案，在本文病例的处理中未能将心电图的监测作为常规为其不足，在今后的临床工作中应予重视。一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，排出体内过多的钾，促使钾向细胞内转移,以降低血清钾浓度[4]。
参考文献
[1]万佳，顾欣，屈卫，等．78例住院低钾血症患者病因及临床特点分析[J]．山东医药，2015，55(6)：71—72.
[2]石强. 周期性麻痹53例病因分析[J]．中国现代药物应用，2013，7(1)：10—11.
[3]]柴杰,罗国春.甲状腺功能亢进性低钾麻痹补钾致高钾血症10例分析[J]．临床和实验医学杂志，2006，5(10)：1552—1553．
[4]苏永生，韩梅，孟庆义.从时间维度考量高钾血症的急救措施[J]．中国全科医学，2012，15(6B)：1995—1997.
论文作者:付飞
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第11期
论文发表时间:2018/1/23
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