青海省中医院检验科 810000
摘要：血小板计数是血液常规检验中的重要项目之一，其结果的准确性对临床某些疾病特别是血液系统疾病的诊断、治疗和疗效观察具有极其重要的参考价值。近年来，全自动血细胞分析仪其具有快速、方便、重复性好、工作效率高等优点，在全国各级医院检验科广泛使用。但在实际工作中，常常会因为采血因素（如采血不畅，标本凝集等）、仪器因素（如小红细胞、破碎红细胞增多、溶血剂残留等）、患者因素（血小板巨大及异常）、试剂质量、抗凝剂以及标本的放置时间等因素的影响，导致血小板测定误差，此时如不进行血涂片染色显微镜检查，就容易引起漏诊、误诊。因此，重视血涂片血小板的形态学检查具有十分重要的意义。
关键词：外周血涂片；血小板；形态观察；应用体会
外周血血涂片细胞形态学检查是观察血液病的重要途径，也是现代医院检验人员应掌握的一项基本技术，众多专家认为，血涂片细胞形态学检查是观察血液病的一个极其重要，无法替代、必不可少的检查手段。没有血涂片细胞形态学的检查，很多血液系统的疾病难以确诊。在某种意义上说，血涂片细胞形态学检查是血液病诊断的第一窗口[1]。另外，观察血涂片还可以了解WBC的数量及主要成分、各类细胞比例及形态是否正常。有无不成熟白细胞、有核红细胞及异常细胞情况。成熟红细胞形态（包括个体与群体、大小形态、异形）、色素状态（中心淡染、低色素、高色素、核残余物、多嗜性RBC）及排列等情况。血小板数、形态、聚集性。寄生虫：疟原虫，利什曼原虫、弓形体、微丝蚴。近年来发现一个问题，有相当数量的检验人员仅注意白细胞、红细胞的形态学检查，而忽视对血小板形态学的观察，而血涂片中血小板的形态学及数量的改变对血小板病的诊断有重要意义[2]。
一、全自动血细胞分析仪测定血小板影响因素
血小板的测定易受较多因素影响，以电阻抗原理设计的血细胞分析仪由于红细胞与血小板检测在同一通道，在计数血小板与平均血小板体积（MPV）时易受到血小板聚集、小红细胞、巨大血小板、红细胞碎片、疟疾、EDTA诱导的血小板聚集、卫星现象及乳糜颗粒、灰尘等因素的干扰，电阻抗法血细胞分析仪测定血小板还是存在一定误差的，尤其易致假性减低。通常在0～70fL内对数正态分布曲线的拟合一般可排除上述干扰，但在一些病理情况下，如，体积巨大或体积较小的血小板出现，仪器不能拟合血小板分布曲线时，则无血小板分析结果，此时，须做血涂片和显微镜计数检查。经典的目视显微镜手工计数及血涂片形态观察能纠正这些干扰，能准确地给出标本信息。当血液分析仪测定血小板数值单项减低也需要做血涂片，各种血液系统疾病血小板的形态是不尽相同的，工作中还遇见过血液分析仪测定血小板结果明显减少（排除标本凝集情况），而血涂片显示血小板数正常，分析结果考虑为患者对抗凝剂敏感所致[3]。
二、重视外周血血小板形态观察
血涂片细胞形态学检查是观察血液病的重要途径，也是现代医院检验人员应掌握的一项基本技术，血涂片细胞形态学检查是观察血液病的一个极其重要，无法替代，必不可少的检查手段。观察血涂片正常细胞的形态学特点，看有无异常细胞，从血涂片中红细胞与血小板的大致比例可以初步判断血小板的增多或减少程度，血小板的形成变化可以反映血小板的黏附和聚集等功能变化。制作质量合格的血涂片，要求厚薄适宜、头体尾分明、细胞分布均匀、边缘整齐、两侧留有空隙。掌握好染液的比例，染色的时间。在显微镜下观察血小板的数量、大小、形态、分布及血小板内颗粒数量等，可以了解体内巨核细胞和血小板数量功能状态有利于巨核细胞及血小板疾病的诊断。在血涂片中极易找到血小板，通常体积约为红细胞的1/20—1/30，一般直径为1-3um，呈圆形、椭圆形、逗点状或不规则形，染浅蓝色或者淡红色，其中含有细小的呈紫红色的颗粒，无细胞核。平均每个油镜视野里可见7-25个分散分布或者成堆出现，正常情况下也可见到少量的直径大约在5um左右的大血小板。
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根据相关资料报道显示：以红细胞正常值500万/ul，血小板正常值10～30万/ul来计算，大概相当于RBC：Plt=50：1（2）个。一个油镜视野红细胞数大约200个：血小板约为4～8个。计数10～20个油镜视野血小板数（分别计数正常和巨大异常血小板数）平均每个油镜视野血小板数：如8个相当20万/ul；4个相当10万/ul；2个相当5万/ul；1个相当2.5万/ul。所以血涂片上观察血小板的数量，可以作为血小板直接计数和仪器分析的质量控制措施[4]。
三、血涂片中血小板数量形态学改变的意义
1.血小板无力症患者血涂片中的血小板数量形态学变化：血小板形态与数量未见异常，但血小板散在分布，几乎见不到聚集的血小板。
2.巨血小板综合症患者血涂片中血小板数量形态学变化：血小板数经常轻度减少，伴巨大血小板，直径可达8um，其嗜天青颗粒集中在血小板中央，形成假核状，或淋巴细胞样，为本病的特征形态学所见。
3.特发性血小板减少性紫癜患者血涂片中血小板数量形态学变化：血小板数量减少，急性型者血小板形态大致正常，慢性型者可见异形血小板，巨大血小板等改变。
4.原发性血小板增多症患者血涂片中血小板数量形态学变化：血小板增多明显，血涂片中血小板大片状簇集，可见小型、大型、巨型及畸形血小板，偶见巨核细胞碎片。
5.血栓性血小板减少性紫癜患者血小板数量形态学变化：血小板数减少，但可见大血小板。可见较多的红细胞碎片，呈盔形、新月形、小球性等畸形。
6.在巨核细胞增生活跃和骨髓增生性疾病时。可见血小板明显大小不均，出现较多类似红细胞大小的血小板。在MDS亦有大血小板增多。另外血小板形态异常，可见于再生障碍性贫血、急性白血病、接受大剂量X线照射等等[5]。
近年来、随着医学检验技术的不断发展，大量新技术、新设备不断进入检验科，自动化程度明显提高，但形态学这一检验人员的基本功随着现代化仪器的进入而被淡化，而显微镜下细胞形态学检验是检验人员的基本功之一，任何先进设备不能替代人工肉眼来辨认[6]。
综上所述，全自动血细胞分析仪只是一种过筛检查，由于血细胞分析仪检测血小板受很多因素的影响，所以当血小板的数目及直方图、血小板平均体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）出现异常时，需结合血涂片染色镜检，观察血小板的数量、形态、大小、凝集情况以及有无巨核细胞，镜下血涂片检查应当是对血液分析仪的一个补充，有时还能验证或评价血液分析仪的结果是否正确。
参考文献：
[1]丛玉隆，尹一兵，陈瑜.检验医学高级教程[M]．北京：人民军医出版社， 2013，126-132.
[2]罗春丽，临床基础检验学[M].北京：人民卫生出版社，20013，28-29.
[3]张东，梅王素立.外周血细胞形态学检查临床应用价值[J].浙江临床医学， 2013，15（3）：414-415.
[4]叶巧国．外周血细胞形态学检查结果分析与临床应用[J].检验医学与临床，2012，9（4）：433～434．
[5]林红.重视血涂片中血小板形态学的检查[J].医学信息，2010，1（14）：85-86.
[6]石红梅.浅谈血细胞形态在疾病诊断中的重要性[J].实用检验医师杂志， 2012，4（4）：256-257.
论文作者:吴彩霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/10/30
标签：血小板论文; 涂片论文; 形态学论文; 细胞论文; 红细胞论文; 数量论文; 血细胞论文; 《健康世界》2015年7期论文;