【摘要】病案是病人接受检查、诊断、治疗、护理过程的完整记录，是疾病发生、发展和转归全过程的最原始、最齐全、最及时、最客观，且赋有医疗信息价值和法律价值的历史记录。病案的建立、形成与利用具有其特点及规律性，本文对此进行简要介绍与分析。
【关键词】病案；建立；形成；利用
传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案，现代医学则称之为病案、病历、病史等。病案未完成、未交到病案室时，一般会称为病历，如医师书写病程记录称之为写病历。当病案回收到病案室，按规定整理装订，这时已成册，即可称为病案[1]。
1病案的建立
1.1病案通常是从病人第一次在诊所或医院的登记处(挂号处)、医院的住院处或在急诊就医时开始建立的。
1.2建立病案的第一步是收集病人基本、准确的身份证明资料。
1.3为病人分派一个病案号码。
1.4如果病人准备住院或留在急诊室观察，则必须有暂定的或明确的住院诊断，即病人接受治疗的原因必须记录在病案首页上，然后病案随病人被一起送到诊室或病房。
2病案的形成
病案的形成是在病人第一次与医疗部门接触开始，医务人员对病人所做的所有咨询、诊断、治疗和其他服务过程的医疗信息的积累，这种积累使每个病人的医疗信息记录都具有一定的连贯性和连续性。
2.1病案形成特点及完整病案标准
2.1.1病案形成的特点
（1）由医院的医护人员、医技人员、信息管理人员共同完成。它需具有很强的科学性和专业技术性的操作，才能比较准确地、完整地反映医疗全过程的实际情况。
（2）在履行医疗卫生公务职责的过程中完成，赋有客观性、公正性及科学性。
（3）在一定的规则用语、书写格式、内容、程序、时限等要求下完成。一份病案的完成是按有关卫生法规、卫生规章制度及其他有关行政技术要求，不是随意而产生[2]。说明病案的形成是有标准的。
（4）经过医药卫生技术人员的归纳、加工、整理、编制而成，具有科学性和价值性。
（5）区别于医药卫生科技资料和档案，是具有活力的医疗信息材料。病案记录每一患者疾病活动的全过程，是反映不同时期的疾病情况，同时还存在一定的保密性，在进行医学分析研究中相对可视为具有永久性利用的有价值的材料。
2.2.2完整病案的标准
（1）完整地收集了与病人有关的所有医疗资料。
（2）严格地按规定的顺序进行整理装订。
（3）完成病历摘要、疾病和手术分类的编码和各种索引，满足了保存病案的目的。
（4）准确无误地归档，以便将来检索和查阅。
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2.2门诊及住院病案的形成
2.2.1门诊病案的形成
在诊所或在医院门诊科室，当病人第一次就诊时，医师和护士要将所收集的病人的一些与医疗有关的资料记录在特定的表格上，如病人的最基本的身份证明资料等。病人每一次就诊，医师都要对其做病史的采集，包括主诉、现病史、既往史(过去史)、家族史、体格检查、实验室检查、初步诊断、治疗意见等。当病人每次就诊需增加新的记录表格时要在每一张新表格的上端记录病人的姓名及病案号，医师还应在每一项记录下面签字，记录所有的检验结果，并将检验报告收集在内，即形成一份门诊病案[3]。病人就诊结束后，由病案室收回、整理并负责保管。除作为医院内保管的门诊病案外，还有采用医疗手册形式记录病人医疗信息的，有人称其为便携式病案。这种病案缺乏医疗记录的连续性，但便于病人携带到其他医院就诊。
2.2.2住院病案的形成
住院病案的形成比门诊病案的形成更具系统性。病人是医院的主体部分，从病人开始登记住院到出院的全部医疗过程是医院内所有医务人员为病人服务的过程，是医务人员相互协作的结果，如医师、护士、实验室及其他医技科室的人员等。这个过程产生了大量有价值的医疗信息，这些信息经过病案管理人员的整理、加工形成了住院病案。
3病案的利用
3.1病案的法规保障
病案是重要的医疗信息资源，在医院管理、医疗、预防、保健、科研、教学及民事诉讼中具有重要的地位和作用。根据卫生部发布的医院工作制度和医院工作人员职责中的病案管理制度与职责，都涉及到病案利用范围和权限的规定，它关系到病案的完整和安全，以及关系到有效发挥病案信息的作用。可见病案的利用是受一定的法规和规章制度制约的。
病案管理工作要有法律、法规保障，医疗单位、医务工作者、病案工作人员需要病案立法支持，使病案在形成、管理、利用中都有章可循，有法可依。建立制定我国的病案信息管理法，更能提高人们的法律意识，监督人们的行为规范，又能进一步提高病案的特殊价值。医务人员和病案管理工作者，以及患者都应该提高对病案重要性的认识，去依法书写、收集、整理，依法提供及利用[4]。病人也能依法获取资料，依法制约，医患双方均获益。病案管理工作在法律的监督下，更科学化和规范化。病案信息更具有真实性和可靠性。病案的价值体现需要法律保证；收集与整理需要法律依据；安全需要法律保护；管理利用需要法律保障。
3.2病案的存储
病案以纸张作为存储医疗资料的载体，通常我们将其分为正规病案和手册式病案。正规病案是指在医院内形成的并由医院负责保存的病人的医疗资料；手册式病案是指一种交给病人携带的供其在门诊科室就医的医疗记录手册。除以纸张作为载体的病案外，还可用磁卡作为载体存储医疗记录交给病人携带，其可录入病人每次诊疗的主要情况，携带方便，便于病人在不同区域、不同医院及医疗诊所就医。在较先进的病案管理系统中，这些资料可输入计算机储存，或将纸张记录资料制成缩微胶片或用光盘存储形成无纸病案的保存状态，更便于利用[5]。
4小结
病案信息管理作为医院中的一个重要的支持系统在医院管理和经营中发挥着其他系统所无法取代的作用。无论对医院的经营管理，还是对科研、教学工作的实际运转都是强有力的支撑点。作为医院病案信息管理人员必须重视病人资料的完整性和准确性，使之可以随时用于病人现在和将来的医疗中，并处理所有与医疗相关的问题。而只有合理规范病案的建立、形成与利用流程，才能充分发挥病案的作用，充分体现出病案信息管理的作用。
参考文献：
[1]黄海飞.医院病案信息的管理与应用[J].现代经济信息,2015,(6).
[2]黄惠.病案信息的应用及管理[J].医疗装备,2016,(4).
[3]王丹.浅析病案的建立与形成[J].世界最新医学信息文摘（电子版）,2013,(21).
[4]朱细海,雷红力.浅析病案的价值与利用[J].医学与法学,2017,(6):19-21.
[5]王焱.综述病案信息的应用和管理[J].中国病案,2012,13(5).
论文作者:单玉丽
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第18期
论文发表时间:2019/3/7
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