（江苏省常州市第一人民医院 213000）
乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一种少见的乳腺肿瘤，它主要由间质组织和上皮组织两种成分构成，恶性程度随组织学分级的不同而异，发病率约占所有乳腺肿瘤的0.3%~1%。2003年，世界卫生组织正式将其命名为乳腺叶状肿瘤，并根据肿瘤边界、间质细胞异型性、核分裂数及间质细胞过度增生情况等，将其分为良性、交界性及恶性三类[1]。PTB术前诊断的准确性较低，约21.3%左右[2]，手术方式的选择尚没有统一标准，且术后易复发，给临床的诊疗工作带来了一定的困难。
本研究主要通过回顾性分析本院在2010年01月至2017年12月间收治的244例PTB患者的术前诊断、治疗及预后等信息，总结和探讨PTB的诊治经验，为以后的临床工作提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年01月至2017年12月间，本院共收治病理确诊的PTB患者244例。患者年龄为11~79岁，平均年龄40.1岁。其中左侧125例，右侧116例，双侧2例，右腋窝1例。术前粗针穿刺7例，确诊5例，准确率为71.4%。
1.2 手术方式
244例患者中186例行肿块扩大切除术，42例行麦默通引导下肿块切除术，13例行单纯乳房切除术，2例行改良根治术，1例行副乳切除术（未清扫腋窝淋巴结）。
1.3 随访方式
对患者采取查阅病历资料和电话联系等方式进行随访，随访截止的时间为2018年06月31日。
2 结果
2.1术后病理
244例PTB患者中，良性155例，交界性64例，恶性3例，另有15例未查到组织学分级。肿瘤最大径0.4~14cm，平均3.27cm。
2.2 随访结果
244例患者中，68例患者失访，失访率为27.9%。获得随访的176例患者随访时间为6~98个月，中位随访时间为26个月。其中49例复发，复发率为20.1%；复发患者中1例首次发病为良性PTB，行肿块扩大切除术；2年后复发，仍为良性，再次行肿块扩大切除术；5年后再次复查，组织学分级仍为良性，行皮下乳房切除术；术后随访至今15个月，未再有复发。另一例患者首次发病为交界性PTB，行肿块扩大切除术；3年后复发，穿刺病理提示高分化叶状囊肉瘤，行改良根治术。其余复发患者均再次行肿块扩大切除术，且在随访期内未再有复发。2例转移，转移率为0.8%，均为恶性PTB患者。
3 讨论
PTB是一类恶性程度不等的纤维上皮性肿瘤，其发病原因目前还不明确。有研究认为PTB的发病与遗传因素有关，Wang YC等的研究认为遗传因素可能是PTB的危险因素之一，P53和Ki-67等指标与恶性PTB的发病有关，但其具体的作用机制还在研究之中[3]。绝大多数PTB表现为临床可触及的肿块，边界清，呈分叶状，活动度佳，病程较长，且肿块大小变化很大，本研究中，肿瘤直径最小0.4cm，最大14cm，但现有的研究显示肿瘤的大小与预后关系不确切，一些研究认为肿瘤直径＞5cm导致PTB局部复发的独立危险因素，而另外一些研究则没有得出相关的结论[4、5]。
根据WHO制定的标准，PTB根据间质细胞异型性、过度增生、核分裂数及肿瘤边界，可分为良性、交界性及恶性三类[1]。PTB有时会表现为类似纤维腺瘤的结构，伴纤维囊性变、腺病、上皮增生或者不典型增生等。浸润性导管癌、小叶癌及导管内癌等也可能发生于PTB中，但比较少见[6]。PTB有丰富的生物学特征，并且很难预测，尤其是交界性PTB，它有双相分化的特征，但更倾向于良性，比如说它有清楚的边界、较少的核分裂相，因此预后也较好。有时可观察到恶性有丝分裂的特征，可能会伴有出血、坏死等，术后易复发，从而预后较差。因此，单纯的组织学分级并不能为临床治疗和预后提供很好的指导。
PTB广泛的临床和病理学特征对术前诊断造成了一定的困难。目前的无创辅助诊断技术，无论是彩超、钼靶还是MRI检查，都不能很好地显示PTB的典型特征，极易与乳腺纤维腺瘤混淆。彩超是一种方便且非侵袭性的检查，所以会优先用于叶状肿瘤的诊断中。PTB在彩超上通常表现为体积较大的分叶状肿块，有明显的边界，内部绝大部分为不均匀的实性低回声。有时会有少数无回声区[7]。乳腺钼靶检查的表现与肿瘤大小有关。较小的肿瘤表现为边界光滑的结节影，而较大的肿瘤则主要表现为边界不规则但仍然清楚的分叶状影。MRI可以清楚的显示肿瘤的范围[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆PTB一般表现为T1W1相上低信号，T2W1相上高信号，动态增强曲线表现为流出型或平台型，从而易与纤维腺瘤区别。有创诊断技术包括细针抽吸（FNA）细胞学检查和粗针穿刺（CNB）组织学，是术前病理学诊断的基础。然而，由于取材位置和范围的限制，有时很难与上皮性肿瘤或者其他类型的纤维腺瘤鉴别。因此诊断的准确性不高。大多数研究认为FNA或者CNB的诊断准确率为50%左右。
手术治疗是PTB的首选治疗，但具体手术方式的选择仍有一定的争议。绝大多数研究认为单纯肿块切除是不够的，一般推荐手术切缘至少大于1cm的局部扩大切除术。对于恶性、少数交界性或者局部复发的PTB，单纯乳房切除也是可以选择的手术方式。虽然大约有20%的患者有临床可触及的腋窝淋巴结，但只有5%经病理确诊为腋窝淋巴结转移[9]。因此一般不推荐行腋窝淋巴结清扫术。王慧等的研究表明，手术方式是影响患者DFS的独立危险因素[10]。乳腺单纯切除术组患者的复发转移风险是局部切除术组患者的0.127倍（RR=0.127，95％CI为0.03~0.541，P=0.05）；而改良根治术组患者的复发转移风险与局部切除术组患者的差异无统计学意义（RR=0.226，95％CI为0.030~1.629，P=0.148）。从而提示我们，初治手术范围越广泛越彻底，越不易复发转移，但无限制地扩大手术范围，如行改良根治术，并不能明显改善患者预后。其他辅助治疗方法如术后放疗、化疗等，由于相关的研究较少，在PTB治疗中的价值仍存在较大争议。
综上所述，PTB术前诊断较困难，手术方式的选择与预后有较大关系，全面综合地评估患者对治疗方式的选择有重要意义，提高术前诊断的准确性、降低术后局部复发率，是改善患者预后的主要措施。
参考文献
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[9]Belkacémi Y，Bousquet G，Marsiglia H，et al. Phyllodes tumor of the breast[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70：492-500.
[10]王慧，王翔，王成锋. 乳腺叶状肿瘤的临床预后分析[J]. 中华肿瘤杂志，2015，37（12）：923-927.
论文作者:蔡英
论文发表刊物:《航空军医》2018年18期
论文发表时间:2018/11/29
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