湖南省宁乡县人民医院 410600
颅内动脉瘤是指脑动脉血管壁局部薄弱而产生的瘤样突起，好发于脑底大动脉环的动脉分叉和主干的分支处[1]。由于此处脑动脉壁的肌层先天发育缺陷，同时又是脑血管中受到最大血液冲击的部位，长期血流的压力和冲击力的作用，易使此处脑动脉壁的薄弱点向外凸出，逐渐扩张，从而形成颅内动脉瘤。而急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因[2]。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底干湿啰音，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。
1.案例
1.1简要案情
患者男，72岁，因反复头晕摔倒2天于2016年12月24日05：08急诊平车入院，头部CT示：蛛网膜下腔出血。数字减影血管造影示：右侧前交通动脉瘤。12月25日01：32行右侧开颅前交通动脉瘤夹闭+包裹+骨瓣复位+固定术。12月26日11：30肺部感染合并左心衰。心功能KILLIP IV予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，控制液体量，利尿、强心、抗凝、降低心律等治疗。12月29日12：14予以经皮气管切开术，呼吸机辅助呼吸。2017年1月03日由ICU转至普通病房继续治疗，经过29天的治疗和护理，患者生命体征平稳，神志清楚，气管切开口闭合，心衰和肺部感染都已控制，于1月22日11：51结账出院。
1.2病史采集的主要内容
1.2.1现病史：反复晕倒2天入院。CT示：蛛网膜下腔出血。CTA示：右侧大脑动脉水平段与垂直段交界处动脉瘤。DSA：右侧前交通动脉瘤。。
1.2.2既往史：2.2.1既往胸前区疼痛病史5—6年，自约20天前发现“高血压”病，自服氨氯地平及阿司匹林治疗。2.2.2自幼肺结核病史，约1年前复发，胸腔积液，治疗后症状缓解。2.2.3左侧腹股沟疝病史10余年，未系统治疗。
1.2.3过敏史、家族史：无药物过敏及特殊家族史。
1.3伤后情况
1.3.1患者：12月24日05：08患者因反复头晕摔倒2天急诊平车入院，诊断为：蛛网膜下腔出血，右侧大脑动脉水平段与垂直段交界处动脉瘤。入院查：36.7°C，P62次/分，R62次/分钟，BP186/109mmHg，神志嗜睡，GCS评分E3V5M6=14分，吐词清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口唇无发绀，双侧肌力、肌张力正常。头部CT示：蛛网膜下腔出血。12月24日10：00CTA示：右侧大脑前动脉水平段与垂直段交界处动脉瘤；左侧颈内动脉海绵窦段与床突段交界处局限性狭窄；左侧基底节小软化灶。补充诊断：右侧大脑前动脉水平段与垂直段交界处动脉瘤。颅内动脉瘤随时可能再次破裂，严重危及生命，可考虑手术。但患者有阿司匹林服药史，有高血压、冠心病、肺结核、胸腔积液病史，基础情况差，手术风险大。12月25日18：25分入手术室予以右侧开颅前交通动脉瘤夹闭+包裹+骨瓣复位+固定术。术中出血100ml，于26日01：40返回ICU，神志嗜睡，GCS评分E3V5M6=14分，吐词清晰，对答切题。术中术后共输入红细胞2u，血浆300ml，血小板2治疗量，记25日入量4113ml，出量2170ml。术后复查CT示：1动脉瘤开颅夹闭术后改变：蛛网膜下腔出血较前增多，右侧额颞部硬膜下出血；气颅。2右肺上叶及双肺下叶（左肺为著）感染性病变；右侧胸腔积液；冠状动脉粥样硬化，N末端脑钠肽2010pg/ml，予以尼莫地平缓解血管痉挛，保证脑灌注，收缩压控制在130-150mmHg，平均动脉压控制在90-100 mmHg，改善颅内循环。12月26日08：16分出现血氧饱和度80%，氧分压61mmHg，二氧化碳分压35 mmHg，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆11：30分再次下降至80%，N末端脑钠肽4470pg/ml，CVP：25cmH2O，气管插管内冒出粉色泡沫样痰，予以吸痰，立即请心内科、呼吸内科会诊，考虑肺部感染合并急性左心衰，立即予以控制输液速度，西地兰04mg，利尿40mg，硝普钠50mg泵人，胺碘酮0.15g泵人。PEEP调至10Pa。20：17辅助检查结果：心肌肌钙蛋白>16.0ng/ml。心电图示：急性非ST段抬高型心机梗死，12月26日16：14分，氧分压88mmHg，二氧化碳分压32mmHg，CVP：15cmH2O。记26日入量2123.5ml，出量2530ml。27日03：00气管插管未见粉色泡沫痰。后生命体征趋于平稳。12月29日因痰液量多黄稠，予以经皮气管切开术。患者于01月03日转出ICU。01月12日复查：N末端脑钠肽1510pg/ml，心肌肌钙蛋白0.018ng/ml。
1.3.2目前情况：生命体征平稳，神志清楚，步入诊室，右额有手术疤痕，四肢肌力、肌张力正常，神经系统无阳性体征，未引出病理反射。
2.诊断
（1）右侧大脑动脉水平段与垂直段交界处动脉瘤；（2）急性左心衰：心机梗塞；冠心病；（3）肺部感染[3]。
3.讨论
3.1病因
颅内动脉瘤其发病原因有先天性因素、动脉硬化、感染、创伤和其他少见的原因，如肿瘤、颅底异常血管网症、脑动脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等[4]。此例表现为蛛网膜下腔出血。患者大手术后，因为针对脑血管痉挛的治疗采用了三高疗法，高血压、高容量、高稀释，又因为患者本身条件差，有冠心病史，胸腔积液等，在术后第一天诱发了左心衰竭。
3.2讨论
颅内动脉瘤患者在并发左心衰时，应该先控制心衰，在预防脑血管痉挛，保证基本血压的同时严格控制液体量，降低回心血量，保证基本的脑灌注即可[5]。护理上严格观察病情，持续心电监测，CVP监测，维持血压的稳定，严格控制液体入量，液体入量控制在每分钟25滴以下，保持呼吸道通畅。
4.护理问题
（1）心输出量减少：与患者既往冠心病史，大手术后心脏负荷增加有关；（2）潜在并发症-颅内动脉瘤破裂再出血：与血液的冲击压力血栓形成、“再通”、营养供应中断有关；（3）潜在并发症-脑血管痉挛，与血压波动、脑灌注不足、脑脊液压力增高有关；（4）气体交换受损：与气管插管气管切开及肺循环淤血肺部感染有关；（5）营养失调-低于机体需要量；（6）焦虑、恐惧。
5.护理措施
（1）严格控制液体总量，其速度保持在25滴/以内；准确记录24小时出入水量，维持水电解质平衡；（2）密切监测病情：持续心电监测，维持血压的稳定，每15—30分钟观察生命体征和神经功能状态，严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变；观察病人末稍循环、肢体温度、血氧饱和度改变；观察头痛的程度、意识状态和肢体活动情况，出现异常及时报告医生；（3）观察药物疗效与毒副作用，利尿剂引起水电解质紊乱，强心剂引起洋地黄中毒，扩血管药引起血压下降等，动态抽血查电解质常规；（4）密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，及时发现再出血征象，及时报告医生处理，防止脑疝发生；（5）针对脑血管痉挛的护理措施，三高疗法，高血压、高血容量、血液稀释疗法，有助于增加脑灌注量、降低血液黏稠度，改善脑循环，但在此案例中却有悖于左心衰的控制，本案例采取严格控制液体总量，优先降低心脏负荷，保证基本的脑循环；（6）抬高床头30°，翻身拍背Q2H，机械深度排痰Q6H，及时气管内吸痰，文丘里加温加湿气道湿化；（7）加强肠内营养的管理，及病情稳定后的饮食指导，进食高蛋白、低盐低脂易消化食物，少食多餐，避免过饱，禁食刺激性食物，禁烟酒；（8）心理护理：指导患者正确配合、及时了解患者的孤独恐惧心理，及时予以镇静镇痛药物，术后早期及病重期间安排家属探视，指导其家属鼓励、安慰患者，分担患者的痛苦，宣教各种管道的自我护理法。
参考文献：
[1]彭文翠.对78例重型颅脑损伤患者进行护理的效果观察[J].求医问药（下半月）.2013，02（09）：36-37.
[2]谢继红，殷世荣，吴爱玲.重型颅脑损伤患者的病情观察及护理[J].中国药物经济学.2013，15（S2）：54-56.
[3]李艳霞.重型颅脑损伤早期急救观察及护理的探讨[J].中国现代药物应用.2013，23（04）：125.
[4]石改玲.成人重型颅脑损伤的护理对策[J].求医问药（下半月）.2012，08（01）：213-214.
[5]杨玉梅.对重型颅脑损伤患者的护理体会[J].求医问药（下半月）.2012，13（10）：58.
论文作者:刘菊香
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/7
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