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摘要：TKA(全膝关节置换术)作为根除患者晚期膝关节疼痛的有效手段，有助于改善患者生活品质，然而患者通常需要忍受术后疼痛，从而对功能顺利恢复产生不利影响。近年来为了进一步提高TKA术后镇痛效果，传统的单一镇痛模式正在向多模式镇痛方向转变，目前临床常用的术后镇痛方法包括药物镇痛、外周神经阻滞、自控静脉镇痛等模式。本文对多种镇痛模式在膝关节置换术后的新进展进行了综述，旨在为TKA患者术后镇痛提供参考。
关键词：膝关节置换术；镇痛；疼痛
全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)能够帮助膝关节疾病患者重建关节功能，消除关节痛感，属膝关节末期有效治疗方法。经临床实践证明，膝关节疾病患者TKA术后功能恢复情况与镇痛效果关联密切，而多数TKA患者术后均伴有不同程度的痛感出现，影响患者术后顺利康复[1]。有报道显示，约有60%的TKA患者术后出现严重疼痛，30%的病患伴有中度痛感[1]。因此在TKA围手术期内如何有效地实施镇痛就成为了保障临床疗效的关键环节。
1 术后疼痛机制
行TKA治疗的膝关节疾病患者受外科手术创伤因素影响，机体关节周边区域的软组织和骨骼等均会出现不同程度的损伤，致使炎症因子释放，激活伤害性感受器，此类神经冲动即会经由外周神经导入到脊髓区域，再从脊髓背角向丘脑部传递，然后经由丘脑皮质束抵达脑补中央后回感地带，使机体产生痛感。基于上述原理，TKA临床中主要以降低中枢神经系统兴奋性、减少外周神经与中枢系统的痛觉传导及减少外周区域致痛物质释放三种途径为镇痛实施理念。
2 多模式镇痛
多模式镇痛(MMA)指的是采用不同镇痛手段，根据不同镇痛作用机制进行综合性镇痛的方法，其能够在阻断患者疼痛机制的同时，有效缓解中枢和外周敏化，提升镇痛效果。
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2.1镇痛药物类型
TKA常见镇痛药物包括阿片类药物、选择性(COX-2)环氧化酶2抑制剂和NSAIDS非甾体类抗炎药。其中阿片类药物可对脊髓背角上行传导通路发挥抑制作用，同时激活中脑痛觉抑制环路，以此实现镇痛效果。常见阿片类药品包括舒芬太尼、吗啡、地佐辛、芬太尼和羟考酮等。据相关报道显示，阿片类药物对于老年群体和睡眠呼吸暂停病患尤为敏感，因此需谨慎用药[1]。选择性抑制剂和NSAIDS可抑制前列素及环氧化酶释放合成，此两种物质均为介质传导外周痛敏和敏化的主要物质。其中NSAIDS对COX-1、COX-2均具备良好抑制作用，而COX-2抑制剂仅对COX-2发挥抑制效用。有关学者研究发现，COX-2抑制剂和NSAIDS在TKA术中未对骨愈合产生明显影响，在围手术期内采用此两类药物可有效患者减少术后痛感，降低阿片类药物用量[2]。
2.2镇痛路径选择
在TKA临床镇痛中主要的实施路径包括口服、静滴、肌注、外周神经阻滞、连续硬膜外镇痛、自控静脉镇痛及局部浸润镇痛等方式，而随着中西医结合理念在临床镇痛理中的应用与推广，中药、推拿、艾灸等方式也成为了TKA围手术期镇痛的可行方法。然而单一镇痛方式在实际应用中均存有缺陷，因此MMA也随之应运而生。
2.3MMA围手术期应用
国内外报道显示，在前瞻性TKA镇痛相关研究中，MMA和单一自控静脉镇痛(PCIA)临床镇痛效果相比较，MMA可有效控制患者痛感，同时降低阿片类药品使用量，改善药物不良反应发生情况，推动患者早期物理治疗的顺利实施，提升治疗满意度[2]。有关学者研究发现，采用MMA、椎管内麻醉及连续收肌管阻滞方式对无禁忌证TKA患者实施联合镇痛效果显著[2]。与此同时美国麻醉医师协会在疼痛管理指南中也率先提出，麻醉医师在条件允许的情况下需采用MMA技术为患者实施疼痛治疗[3]。MMA在实际运用过程中强调通过平衡多种镇痛药物和技术的作用机制，最大限度地发挥镇痛模式优点，避免缺点，从而收获理想的镇痛效果。朱旭等对120例行TKA患者进行了镇痛治疗，结果显示采用MMA能够有效降低缓解患者术后痛感，且不良反应发生情况控制效果更加理想[3]。
3 结语
综上所述，行TKA治疗膝关节疾病患者术后多伴有不同程度的痛感，采用MMA技术进行疼痛治疗较之单一镇痛模式而言临床效果更加显著，并且已经获取国际相关疼痛研究协会的证实。当前MMA作用机制在医学界尚未达成统一定论，初步认为其主要受多种镇痛方法、药物、入径选取之间的相互辅助作用因素影响，从而促使药效延长，达到高效控制刺激介质和炎性因子释放的效果。因此采用MMA实施TKA围手术期内镇痛管理具有积极的临床应用与推广价值。
参考文献：
[1]杨晓笛, 张聘聘, 张宇,等. 全膝关节置换术围手术期疼痛的原因及镇痛的研究进展[J]. 中国骨伤, 2015, 28(9):874-880.
[2]陈永岗, 危小东, 刘佳,等. 全膝关节置换术围手术期镇痛的现状[J]. 中南医学科学杂志, 2016, 44(6):704-707.
[3]朱旭, 张星火, 刘亮,等. 全膝关节置换术后多模式镇痛的临床研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2015, 30(02):169-171.
论文作者:王煜朝
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/5
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