丁大捞 邱建焕 蒋耀辉
鲁山县人民医院 心内科 467300
【关键词】经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）；替洛非班；血小板减少
冠心病是人类头号杀手，是在世界范围内对人类健康构成重大威胁的一种疾病，是常见，耗资大，致残和致死率高的病症。冠心病目前有三种治疗方法：药物治疗、经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）及冠脉搭桥术（CABG）。随着我国PCI蓬勃发展，接受氯毗格雷、阿司匹林、CPll b/llla受体拮抗剂替罗非班三联抗血小板药物治疗的人群快速增加，药物引起的血小板减少（GIT）的不良反应也随之增加。我们应用替罗非班治疗PCI术后患者，发生GIT 5 例，，现报告如下
1、对象和方法
自 2013-10至2015-02，我院接受替罗非班治疗冠心病PCI患者116例中，有5例患者发生GIT，发生率为4.3%。全部为男性患者，年龄 56-70 岁。其中急性下壁ST 段升高的心肌梗死1 例，急性前壁ST 段升高的心肌梗死1 例，急性非ST 段升高的心肌梗死1 例，不稳定心绞痛2例。
血小板减少严重程度分三级：轻度GIT 替罗非班应用24 内，血小板计数小于100*10 9 /L；重度GIT小于50*10 9 /L；极重度GIT小于20*10 9 /L。
抗栓治疗方法 ①急性下壁ST 段升高的心肌梗死1 例，入院后立即给予口服阿司匹林300mg，氯毗格雷600mg后，急诊行经皮冠状动脉介人治疗术。冠状动脉造影显示：前降支中段钙化，开口狭窄70%，近中段弥漫性病变，狭窄40-70%，左旋支近中段弥漫病变狭窄40-90%，右冠状动脉近段偏心性局限性狭窄99%，内可见大量血栓。植入于右冠状动脉植入国产雷帕霉素药物涂层支架1枚。术后予以替罗非班（欣维宁，武汉远大制药）10ug/kg静脉推注，继以0.1ug（kg.min）持续静脉滴注。术后返回冠心病监护病房继续使用。1例急性前壁ST 段升高的心肌梗死患者，首剂服用阿司匹林、氯毗格雷之后，给予瑞替普酶溶栓，临床再通后1周，冠脉造影显示前降支近段弥漫性狭窄80%，内可见少量血栓影，植入国产雷帕霉素药物涂层支架1枚。术后予以替罗非班（欣维宁，武汉远大制药）0.1ug（kg.min）持续静脉滴注。另外三例病人入院后，给予阿司匹林、氯毗格雷、低分子肝素1周，病情趋于平稳，行PCI术，均为C型病变，1例左旋支及钝缘支各植入国产雷帕霉素药物涂层支架1枚。另2例，前降支植入国产雷帕霉素药物涂层支架1枚，术后，以替罗非班治疗，0.1ug（kg.min）持续静脉滴注。
2、结果
5例患者应用替罗非班治疗前血小板在正常范围，3例患者，应用替罗非班1小时出现寒战发热出汗，皮肤出血，1例患者出现咳血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆急查血常规3例患者血小板分别为4.0×109/L、 20×10109/L、25×109/L。2例患者用药后，无明显出血症状，用药后6小时，血小板分别78×109/L、 48×109/L。3例极重度血小板减少患者，立即停止使用替罗非班、阿司匹林、氯毗格雷，其中1例因医院无血小板，输入血浆。2例血小板超过 48×109/L的患者仅仅停用替罗非班，继续服用阿司匹林 扩、氯毗格雷。通过上述处理后 血小板逐渐在3-7天内恢复正常范围，未见颅内出血、消化道出血以及各种血管栓塞事件发生。随访3 个月，5 例血小板数量正常，无支架内血栓及出血发生
3、讨论
血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是目前最有效的抗血小板药物，，对预防PCI无复流及支架内血栓有效，同时有助于急性冠脉综合征患者冠状动脉血流和心肌组织灌注的恢复，使病情趋于稳定。应用 GP Ⅱb / Ⅲa 受体拮抗剂最主要不良反应之 一就是血小板减少症，发生率为 0.5% ～ 5.6%【1】，其中替罗非班所致的轻、重度血小 板减少症分别为 2． 3% 和 0． 3%，极重度 血小板减少症较罕见，。发生机制可能与免疫反应有关
本组5例患者除三联抗血小板外，均应用肝素钠，因此需除外氯吡格雷及肝素钠引起的血小板减少。肝素诱发的血小板减少症（HIT）可分为两型【2】，Ⅰ型的HIT主要发生在普通初次使用肝素后的1～3天内，表现为血小板计数一过性的轻微减少，继续应预后较好。用肝素血小板计数逐渐上升，而Ⅱ型HIT为自身免疫反应，表现为明显的血小板减少，持续时间较长，可引起肢体血管闭塞危及生命的血栓栓塞，虽较严重，但发生较晚，多在初次接触肝素后的4～14天。与HIT不同，GIT通常在治疗的头几个小时内发生【3】。
本组有3例患者使用替罗非班1小时内出现寒战发热，血小板极重度减少。经停用替罗非班，静脉应用地塞米松后，血小板逐渐恢复正常。2例患者12小时内出现血小板减少，停用替罗非班后血小板逐渐恢复正常范围，无各类血栓事件发生。血小板恢复至50×109/L后，开始应用阿司匹林、氯毗格雷，血小板持续保持在正常范围。因此 例患者发生血小板减少与阿司匹林、氯毗格雷无关。
国内李岚【4】 等认为，开始用用替洛非班后12小时内，应密切观察血小板。我们体会：应用替洛非班后1-2小时即应查血小板，若在使用替罗非班过程中，出现寒战发热，应立即停用替洛非班，并马上查血常规，一旦血小板重度减少，停用一切抗血小板药，并限制患者活动，进流质饮食，保持大便通畅，有严重出血时输注血小板。极重度血小板减少者，2小时监测血小板1次，中重度减少者，每天检测4次，直至血小板恢复正常。经过适当处理，患者大部分可平安出院.
参考文献：
[1] 乔树宾.冠心病新进展 北京：人民卫生出版社，2013：488
[2] 乔树宾.冠心病新进展 北京：人民卫生出版社，2013：489
[3] 周旭晨.导管室药理学 北京：人民卫生出版社，2012：279
[4] 李岚，姜述斌，帕尔哈提，等.中国循环杂志 2009，24（4）158
论文作者:丁大捞,邱建焕,蒋耀辉
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/8
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