（新疆昌吉州中医医院 新疆 昌吉 831100）
【摘要】IABP在目前多用于急性心肌梗死并发心源性休克、血流动力学不稳定高危经皮冠状动脉介入治疗中，此项救治措施对改善患者预后、降低病死率等有重要价值。因此，本文对IABP在急性心肌梗死中的应用做出了论述，以期为相关工作者提供一定的参考。
【关键词】IABP；急性心肌梗死
【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0114-03
Application of IABP in Acute Myocardial Infarction
Bao Haiyan,Zhang Wenli ,Gui Liang.
Changji Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinjiang, 831100,China
【Abstract】 IABP is widely used in the present acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock adn the high-risk coronary intervention treatment with hemodynamic instability .This treatment measures can improve patient prognosis, reduce mortality ,it has important value.Therefore,In this paper, IABP in the application of acute myocardial infarction made a discussion, providing reference for relevant workers.
【Key words】IABP;Acute myocardial infarction
急性心肌梗死（AMI）特别是广泛前壁心肌梗死患者常并发心源性休克或心力衰竭，增加心源性死亡风险。主动脉内球囊反搏（IABP）由Kantrowitz等[1]首次提出并应用于临床，主要应用于心肌梗死合并休克的患者。IABP可以增加冠状动脉灌注，改善心肌缺血缺氧，是临床上一项极为有效的支持血流动力学手段，目前多用于心功能不全时和心脏围手术期支持治疗 [2.3]。
1.IABP工作原理
主动脉内球囊反搏术（IABP）是将特定容积的球囊经股动脉放置在降主动脉，球囊内部充满氦气，经导管与外部压力泵连接，其自动控制程序使球囊充盈与排气限定在特定的时间，起到治疗的目的。球囊充气发生在舒张早期即主动脉瓣刚刚关闭的时刻，使主动脉内舒张压增高，增加冠状动脉的灌注压，心肌缺血改善，同时奕增加了脑和肾脏的血供；球囊排空发生在舒张末期主动脉瓣开放前的瞬间，增加左心室的每搏排血量和射血分数。
2.IABP血流动力学效应及禁忌症
据其工作原理，IABP对血流动力学效应如下：（1）提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉灌注：用于心肌梗死合并心源性休克，心功能不全，冠脉搭桥术等患者。（2）减轻左室后负荷：左室收缩早期射血阻力降低约10％～20％；心输出量增加。（3）降低肺动脉压、右房压，改善右心功能。（4）增加全身重要器官血流灌注，尤其是肾脏和脑供血增加。禁用于心搏停顿、室颤、心电图R波太低、主动脉夹层、大动脉炎、主动脉瘤、血小板减少性或凝血功能障碍性疾病等。
3.IABP在急性心肌梗死中的应用
心肌梗死后血流动力学不稳定是其预后差的主要原因，合并心源性休克死亡率达60％[4]。心肌缺血坏死加重心源性休克， 反过来心源性休克进一步加重心肌缺血坏死，两者相互影响、互相加剧。心源性休克越早发现，并及时纠正给予血流动力学支持，维持血压、心率，改善心肌收缩力，对于患者远期预后极为重要。IABP因其工作原理，被主要推荐用于心肌梗死合并心源性休克，维持心输出量和血压，增加心脏指数、冠状动脉及周围血管灌注，改善心功能，减少病死率。在临床应用中取得显著疗效[5]。
有研究表明[6]，接受PCI治疗的AMI合并CS患者中，IABP治疗组与单纯药物治疗组比较，疾病发生的严重程度及发展程度没有明显差别。虽然可以明显看到IABP组的心排血量和心脏做功短暂升高，但却没有明显统计学意义。在接受PCI的AMI合并CS患者中，IABP治疗同单纯药物治疗相比没有明显的血流动力学改善。因此研究者认为IABP用于心肌梗死合并心源性休克仍有待进一步研究。SHOCK是一项多中心随机的试验，结果显示：急性心肌梗死合并心源性休克的患者进行早期血管重建术极为重要，术中应用IABP后可降低患者死亡率。但IABP-SHOCK Ⅱ研究显示：与标准治疗对照组相比，IABP组未见30天死亡率降低。而且，IABP组无血压改善，重症监护室治疗时间未减少，处方药用药时间或剂量无减少，器官灌注无改善。另一方面，试验结果显示，IABP未诱导并发症，证明IABP装置安全。
Joskowiak D等[7]认为行冠脉搭桥的急性心肌梗死患者，IABP治疗并不能改善其远期疗效。相关学者进行一项研究，将没有IABP辅助患者设为对照，有IABP辅助的患者再血管化率显著高于对照组，IABP辅助让心肌梗死后溶栓患者病死率下降18％，表明IABP虽提高了患者再血管化率，但其对溶栓患者预后改善有一定作用[8]，IABP泵治疗是否能改善急性心肌梗死患者远期疗效或是减少其远期死亡率，仍有待论证，但其短期增加心排血量、减少心脏做功等保护性作用不能否认，特别是在冠心病泵衰竭患者顺利度过急性心肌梗死和围手术期的重要阶段中发挥巨大作用，成为心血管内外科临床的必要设备。
AMI合并CS时，病情危重，预后差，内科治疗病死率高。IABP虽可短期改善患者的缺血心肌功能及血流动力学状况，但不能变更疾病的最终结局，需及时联合冠状动脉血运重建术。左主干病变PCI手术风险大、难度高及严重并发症多，而IABP可为患者术前提供稳定的血流动力学基础，有学者分析了无保护左主干患者在IABP保护下行PCI疗效，初步得出结论：左主干患者介入术前应用IABP可降低患者并发症，对合并血流动力学不稳定患者，疗效显著。因此有专家建议：对于可行PCI治疗的左主干患者，特别是合并心功能不全的，建议在IABP支持下行PCI，可提高其手术的成功率，明显改善预后。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于其他常规PCI术，术中使用IABP可以减少直接PCI再通后再闭塞事件发生，改善心功能，增加脑肾等重要脏器的血流灌注，改善机体内环境。
4.IABP置入时机选择以及目前适应症推荐
对于休克的AMI患者，IABP置入时机（PCI术前或术后）可能会影响临床结果。一方面，PCI术前置入IABP可能会耽搁再灌注时间，因此增加梗死面积和负性结果。最近一个包含173例伴休克的AMI患者的回顾性研究发现，与PCI结束之后置入IABP相比，PCI之前置入IABP患者心肌酶明显增高，然而5年的死亡率并没有明显增加。与此观点相反的是，PCI之前快速置入IABP可以在最需要时为患者提供血流动力学支持。
关于IABP究竟于PCI前或后置入问题很现实，但实际上目前并没有固定模式。我们的经验是，要根据患者当时所处的具体情况而定。如果患者在急诊科或CCU或导管室被占用，不能立即PCI开通血管的话，紧急在床旁置入IABP再转至导管室行PCI治疗。如果患者能很快到达导管室，我们的建议是尽快冠脉造影，如果冠脉病变简单，能够很快开通情况下，在尽可能短的时间之内先PCI开通血管，再置入IABP；如果冠脉病变较为复杂，预计开通血管占用时间较长，就先以最快速度置入IABP，再行PCI。但如果患者真正的心源性休克了，最好先置入IABP，配合药物给予血流动力学支持，再球囊扩张开通血管，然后根据情况再置入支架。由于目前证据并不支持AMI合并心源性休克患者在PCI治疗时普遍使用IABP，因此ACC/AHA指南和ESC指南都将心源性休克时IABP的应用推荐从I类适应症分别降为了Ⅱa和Ⅱb类适应症
5.IABP在右心心肌梗死中的应用
目前对IABP在右心心肌梗死的作用研究较少，相关的机制也了解甚少。早期，Darrah等用容量过负荷制作右心衰模型后使用IABP进行治疗，结果发现应用IABP后模型的平均动脉压明显升高，心脏指数和右室射血分数也有所改善；Arafa等对5名心脏移植后发生低心排综合征患者（主要是右心衰）进行IABP治疗，发现平均动脉压有所升高，心脏指数明显增强，右房压的明显降低。目前认为IABP对右心功能的影响[9-11]主要体现在增加冠脉灌注后，降低了左室后负荷和肺血管阻力，改善肺动脉顺应性从而降低肺动脉阻力，使右心室后负荷下降，右室心输出量增加，改善血流动力学；此外功能不良的右室功能大多依赖于左室室间隔的收缩，IABP改善左室功能后能够加强室间隔的运动从而间接改善了右室功能。
6.应用IABP局限性与并发症
对于那些心肌梗死面积过大、合并顽固性心力衰竭、恶性心律失常，或者因其他特定原因不能血管重建治疗的患者，长期应用IABP，效果欠佳，特别是在瓣膜功能不全或室间隔穿孔时，外科治疗要及时进行，IABP作用有限。原因是：（1）IABP本身不能逆转坏死心肌造成的严重并发症(心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等)，尽快冠脉血运重建的预防其并发症重要措施；（2）IABP本身也有一定的并发症，发生率为5％～20％，多是血栓栓塞性问题，除此之外，穿刺部位血肿和渗血、感染、机械性溶血、血小板下降等，也有下肢或肾脏灌注受损、动脉撕裂或夹层，术后合理抗凝，可减少栓塞事件的发生。为避免穿刺中动脉被损伤导致出血或夹层，球囊置入病人体内后，医生要多次检查确定球囊的位置并对危险部位（肢端、内脏、脊髓等）的血运状况进行监测，提高穿刺技术、注意监测、加强护理等可减少并发症。对于血肿和渗血，尽早控制活动性出血，暂停肝素后采取直接压迫有较好的效果。机械性溶血是术后严重并发症，可通过监测尿常规及时发现，停止反搏后可缓解。
综上所述，IABP作用于急性心肌梗死合并心源性休克患者的紧急血运重建治疗中，是安全、有效的，能显著改善冠脉灌注，减少心血管不良事件发生。IABP适应症的选择和应用时机决定患者预后，应及时合理应用IABP辅助治疗，注意其适应症、禁忌症及并发症，发挥其最大临床疗效。
【参考文献】
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论文作者:鲍海燕,张文利,桂亮
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/18
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 休克论文; 动力学论文; 并发症论文; 主动脉论文; 心源性论文; 《医药前沿》2017年5月第13期论文;