山东中医药大学
摘要：胫骨高位截骨（High Tibial Osteotomy HTO）是治疗膝关节内侧骨关节炎的有效方法。主要针对的还是膝关节内侧单间室骨关节炎，旨在通过截骨纠正下肢力学轴线，将胫骨近端的内翻纠正为轻度外翻，减轻膝关节内侧间室承受的压力，缓解患者症状，避免已有损伤的软骨遭受进一步破坏，推迟或避免全膝关节置换手术。近年来，该技术不断完善，扩大了截骨适应证，如膝关节内翻畸形伴发内侧间室骨关节炎、股骨内侧髁软骨损伤、内侧半月板缺失、剥脱性骨软骨炎，以及前交叉韧带、后交叉韧带和后外侧复合体等慢性韧带不稳定所引发的相应临床症状，还有胫骨平台骨折畸形愈合后导致的下肢力线异常[１]。
关键词：骨关节炎；胫骨高位截骨；膝
在1961年Jackson 等首先报道了胫骨高位截骨术（high tibia osteotomy，HTO）治疗膝骨关节炎的方法之后，临床应用胫骨高位截骨术成为治疗内侧间室骨关节炎和膝关节内翻畸形的非常有价值的手术方法[2]。HTO的治疗目标有︰ 1）通过截骨纠正下肢力学轴线，将胫骨近端的内翻纠正为轻度外翻，减少膝关节疼痛，转移重量轴承负荷到相对未受影响外侧间室；2）通过减慢或停止内侧关节破坏，延迟膝关节置换的必要性。
1.适应证和禁忌证
合适的患者选择是截骨手术成功的关键。轻度或中度的内侧间室退行性关节炎是HTO最常见的适应症。HTO的理想患者是年龄60至65岁[3]，孤立内侧骨性关节炎和膝内翻畸形，膝关节的范围良好和没有韧带韧带不稳，负重位线片示关节内侧间隙狭窄≤3mm，膝内翻小于20°，膝关节外侧间隙基本正常。另外患者能配合功能锻 炼，膝关节肌力正常。近年来，还提出人体体重指数（BMI）不应大于24，术前测股胫角度（femortibial angle FTA）最佳角度为182-185°。差的预后因素包括严重的关节破坏，年龄≥65岁，晚期髌股关节炎，膝关节屈曲挛缩，膝关节关节不稳定和类风湿性炎。决定手术之前，病人的年龄、职业、活动程度、既往膝关节手术和对手术的期望应该考虑到。对重度吸烟的患者来说，闭合楔截骨比开放楔更有利并且会减少风险。
2.截骨固定方式
钢板螺钉内固定是目前最常用方法，也有使用外固定支架进行固定的。外固定支架的优点在于可以用小切口进行手术，能采用牵张成骨原理逐渐矫正畸形，矫正结束后不会有内固定物存留，缺点是患者戴外固定支架期间常主诉不便和美观问题，还存在针道感染风险。
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3.临床应用
胫骨高位截骨能有效治疗膝关节内侧间室骨关节炎，操作简单，并发症少，，改善膝关节功能能够取得较为满意的短期治疗效果，有助于缓解甚至消除患者关节疼痛症状，延迟骨关节炎的发展。移平等[4]采用胫骨内侧张开式高位楔形截骨结合植骨钢板内固定术治疗膝内翻畸形，在术后随访18～128个月，平均58个月；胫股角术前187.5°±5.3°，术后172.6°±3.6°，膝关节功能由（47.2±17.6）分增至（83.2±15.3）分，胫股内侧关节间距由（2.4±1.2）mm增至（4.3±1.2）mm。植骨均愈合满意，无膝内翻复发。术后疼痛缓解及行走功能改善显著。。Brouwer [5] 报道，外侧闭合楔形截骨术改善膝关节功能并减少了内侧间室膝骨性关节炎的疼痛。此外，1年的随访期间内开放和闭合楔形截骨在疼痛、功能和并发症上没有巨大的差异。师华[6]用开放胫骨高位楔形截骨术治疗膝关节内翻畸形，在治疗收治膝关节内翻畸形患者38例结果中，总体优良率达到92.1%，总满意度94.7%，膝关节功能评价术前术后差异明显。舒文锋[7]发现开放胫骨高位楔形截骨术治疗延迟骨关节炎的发展膝关节内翻畸形符合膝内侧室骨关节炎生物力学，可明显降低并发症，。
4.新技术在截骨中的应用
HTO治疗膝内翻畸形骨关节炎时，3-D打印技术和关节镜技术在HTO临床应用中也取得了良好结果。3-D 打印截骨导航模板可辅助 HTO 术中精确截骨，避免术中反复透视和多次截骨，从而减少辐射，理论上缩短手术时间，降低感染和周围组织损伤风险，获得满意疗效。胫骨高位截骨联合关节镜与Tomofix内固定可获得较好矫形效果，截骨愈合满意，并能使病人获得早期活动。两个新技术都值得在临床应用中推广。
5.并发症
HTO后常见内侧或外侧胫骨皮质铰链骨折及关节内骨折，可以破坏稳定和愈合。在这些情况下，使用锁定金属板或额外的螺丝和金属板可以提供稳定的固定，减少固定丢失和不愈合的风险[7]。另外采用胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎合并内翻畸形时可能导致胫骨骨折，腓总神经麻痹，造成深静脉血栓形成等并发症。
6.结语
HTO是手术治疗年轻或中年患者膝关节内侧关节炎的很好治疗选择。适当的患者选择、适当截骨术类型和精确的外科手术技术对 HTO 成功至关重要。截骨可以延缓选择TKA治疗的时间为8到10年以上。治疗的缺点是有延迟愈合或骨不连的可能性。对膝关节内侧单间室骨关节炎年轻患者，通过胫骨高位截骨可以使其膝关节受力重新分布，并改善步态，保留膝关节活动度，维持较高的活动水平，缓解疼痛。
课题：济南市科技局临床医学技术创新计划（编号：201602303）资助。
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论文作者:周世荣,于波
论文发表刊物:《健康世界》2018年3期
论文发表时间:2018/4/18
标签：膝关节论文; 胫骨论文; 骨关节炎论文; 高位论文; 畸形论文; 内翻论文; 楔形论文; 《健康世界》2018年3期论文;