复旦大学附属中山医院青浦分院 上海 201700
摘要：目的：研究护理干预对中心静脉导管相关性血流感染的影响，探讨有效可行的护理措施。方法：选择2016年4月～2017年3月在中山医院青浦分院神经外科监护室留置中心静脉导管的患者274例为干预组，回顾2015年1月～2015年12月留置中心静脉导管的患者231例为对照组。干预组在对照组基础上进行护理干预，包括加强手卫生，2％洗必泰消毒剂使用，穿刺时最大无菌屏障，每日必要评估，选择最佳的穿刺部位，敷料的选择及更换频率。结果：干预组中心静脉导管相关性血流感染率为1.64‰，对照组中心静脉导管相关性血流感染率为5.15‰。结论：护理干预措施能有效降低导管相关性血流感染率。
关键词：护理干预；中心静脉；导管相关性血流感染
中心静脉置管是重症监护病房（ICU）最为常用的治疗手段之一，其引发的导管相关性血流感染也是ICU院内感染的主要原因[1]。有研究统计院内感染与中心静脉置管相关者占到了全部感染者的11%~37%，病人一旦出现导管相关性血流感染就会延长住院时间，增加住院费用，导致医患关系紧张，严重者可危及病人生命[2]。因此如何有效的降低导管相关性血流感染发生率已成为ICU护理风险管理的重要内容。我科自2016年4月对神经外科监护室留置中心静脉导管的患者实施护理干预，取得了较好的效果。现报告如下
1．临床资料与方法
1.1 一般资料
选择收治神经外科监护室置中心静脉置管的患者，2015年1月到2015年12月为干预前组，2016年4月到2017年3月为干预后组。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表1
1.2 诊断标准：根据卫生部2002年《医院感染诊断标准》；有留置静脉导管史、临床出现不明原因发热（体温>38．5 ℃）、寒战，外周血像升高、导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果；导管端经半定量培养≥15个菌落／ 导管段，或定量培养≥10个菌落／ 导管段，具有临床感染迹象，并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌。无其他明确的感染源。
1.3方法
1.3.1 理论与操作培训
由医院感染管理科专业人员课堂授课教授院内感染流行病学、手卫生、置管操作、导管日常维护、问题处理、并发症预防、感染控制、维护记录单的格式和书写等知识点。由静疗小组人员进行操作培训，导管维护演示，然后进行模拟实践训练。
1.3.2 加强手卫生
置管或导管维护前后运用七步法洗手，如手部有明显的污渍，包括患者的体液、血液及其他分泌物时应当采用常规皂液洗手，否则可使用快速手消毒剂。
1.3.3皮肤消毒
使用2%洗必泰替代复合碘消毒液。导管维护时生理盐水棉球擦拭穿刺点软化并清除痂皮后，用2%洗必泰棉球消毒皮肤，以穿刺点为中心从内至外摩擦消毒，棉球干湿适宜并有一定力度，消毒范围应大于可能黏贴范围，无消毒空隙。
1.3.4 穿刺时最大无菌屏障
最大的无菌屏障由手术衣、无菌手套、口罩、帽子和大面积片状无菌布悬垂性覆盖共同构成。患者全身覆盖无菌巾，从头到脚覆盖患者全身，只露出穿刺部位的一个圆孔。
1.3.5 每日必要评估
每日评估导管留置的必要性，包括是否需要监测CVP，是否需要静脉高营养，是否需要快速输血补液，是否需要纠正水电平衡，是否需要纠正水电平衡，是否需要血容量支持，是否存在外周补液困难。每日评估导管是否存在感染指征，包括穿刺点是否破溃渗液，静脉导管是否污染破损，是否存在菌血症表现和血培养呈阳性表现。根据评估，进行评价结论可以拔管或延缓拔管。如果置管时没有保证无菌操作则在48H内更换导管。短期中心静脉导管出现化脓或是患者被怀疑出现导管相关性血流感染予立即拔除。。
1.3.6 选择最佳的穿刺部位
首选锁骨下静脉置管，在有条件的情况下尽早进行PICC的穿刺技术，穿刺部位选择的原则一般为：血管粗、直、无静脉瓣，方便护士操作。首选右侧贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。
1.3.7敷料的选择及更换频率
使用康惠尔透明贴代替纱布敷料。穿刺当日用纱布覆盖穿刺处后使用康惠尔透明贴，方便吸收渗血渗液，次日更换。透明贴若完好无卷边的情况可7d更换一次，如有渗血渗液立即更换。
2．结果
两组患者导管相关性血流感染率见表2。干预组患者导管相关性血流感染率低于对照组。（P＜0.05）。
3．讨论
3.1 手卫生对导管相关性血流感染的影响
医护人员的手部常沾染从患者及其周围环境获得的病原微生物，适当的手部卫生可以有效降低医院感染和交叉感染。手卫生是预防患者与患者之间及医护人员与患者之间发生交叉感染的重要环节，是控制包括导管相关性血流感染的基础。但常因工作量过大、重视程度不够的原因而被忽视。对ICU人员定期针对手卫生进行强化教育和培训后，手卫生的依从性从35.1％明显上升至60.7％，可显著降低导管相关性血流感染的发生率[3]
3.2 皮肤消毒剂对导管相关性血流感染的影响
使用皮肤消毒剂可有效减少导管插入部位病原体的数量。2％洗必泰是一种毒性、腐蚀性和刺激性较低的安全消毒剂，是一种阳离子活性物质，洗必泰阳离子分子为氯己定分子，容易将细胞膜上的磷脂分子相互作用并吸附在一起，从而破坏微生物的细胞膜，从而将细菌杀死[4]。研究表明洗必泰较聚维酮碘和酒精有更长的皮肤菌群抑制时间[5]。
3.3 穿刺时最大无菌屏障对导管相关性血流感染的影响
无菌屏障和服装有助于减少导管和插入部位病原体定值的危险研究显示，在进行导管穿刺时若没有提供最大的无菌屏障，导管相关性血流感染的发生率可高达6倍[6]。
3.4 穿刺部位对导管相关性血流感染的影响2011年，美国输液护士协会在其指南中推荐，成人患者可首选锁骨下静脉置管，有最低的导管相关性血流感染的风险。股静脉由于其靠近会阴部，皮肤潮湿，细菌易于生长，且容易受到大小便的污染而更易感染，因此一般不推荐股静脉置管 [7]。国内研究显示[8]，股静脉置管和颈静脉置管患者导管相关性血流感染分别为35.1%和14%，组间差异有统计学意义。神经外科患者多行气管切开吸痰护理及机械通气，颈部被毛发覆盖，细菌密度较高，气管切开处的分泌物容易污染穿刺部位，因此颈内静脉不适合此类患者。而锁骨下静脉置管部位无上述诱发感染的因素，因此引起感染的可能性相对小。
3.5 敷料对导管相关性血流感染的影响
研究表明，康惠尔透明贴具有很强的吸湿性和减压作用，并且能隔绝细菌及污浊物，降低创面感染的危险性，保持敷料下皮肤干燥，减少菌落生长，粘贴在穿刺处静脉上方，形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞及白介素，使炎症消退，促进局部血液循环，从而可以降低导管相关性血流感染的发生率[9]。
4.小结
综上所述，加强手卫生，2％洗必泰消毒剂使用，穿刺时最大无菌屏障，每日必要评估，选择最佳的穿刺部位，敷料的选择及更换频率，能有效降低中心静脉导管相关性血流感染率，是切实可行的护理干预措施。
参考文献：
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[9]季芬芬，李丽芬.康惠尔透明贴预防导管相关性血流感染的临床效果观察[J].护士进修杂志，2013，28（12）：1131-1132.
论文作者:王志琴
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第16期
论文发表时间:2017/11/24
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