【关键词】 癫痫；隐球菌性脑膜炎； 白塞病； 护理
隐球菌是一种重要的病原真菌，脑膜炎是隐球菌感染最常见的表现形式。一般来说，隐球菌脑膜脑炎(CM)多发生于免疫功能受损人群中，在艾滋病患者中其发病率高达30％，长期使用免疫抑制剂与糖皮质激素也是隐球菌感染的易发因素[1］。全球每年有高达 100 万的CM 新发病例。该病致死性及致残性很高，CM 院内急性死亡率可达 50%，很多患者经治疗后也会留下终生失明耳聋及其他不可逆的神经功能损害［2］。白塞病( Behcet's disease，BD) ，是一种全身性、 慢性、 血管炎性的自身免疫性疾病。又称贝赫切特综合征或口-眼-生殖器综合征，是以反复发作的口、 眼、 生殖器和皮肤损害为特征的细小血管炎［3］,病情严重时可累及大中血管，出现多系统多脏器损害。我科予5月收治的1例隐球菌性脑膜炎合并白塞病患者，现将其护理体会报告如下。
1.临床资料
患者袁某，女，年龄48岁，住院号：337054。患者于2017年5月11日因“反复口腔溃疡近20年，间断口齿不清2天”以“1.白塞病；2.神经系统疾病：脑白塞?3.贫血 4.低蛋白血症 ”收住风湿科予美卓乐、反应停控制原发病治疗.大扶康抗真菌、及输注红细胞改善贫血等治疗。5月19日 18：00在患者病房起床时突发四肢强直，两眼上翻，牙关紧闭，意识丧失，无口吐白沫，无大小便失禁，持续约2分钟，后症状自行缓解；19：00患者再次发作，症状同前，予安定5mg静推，症状缓解。请我科医生会诊后，考虑考虑癫痫持续状态，转入我科监护室继续治疗。转入时患者意识模糊，精神萎。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢可见轻微抽搐，肌张力升高。听诊双肺呼吸音粗，可问及散在痰鸣音。患者防跌倒评分：4分 Braden评分：13分， NRS:不配合， Autar评分：7分，Barthel评分：0分,重度依赖，NRS2002评分：3分。入科后予丙戊酸钠、咪达唑仑持续静脉泵入控制癫痫。甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，大扶康、特治星经验性抗感染治疗。监测血常规，病人三系减少，先后行5次成分输血。5月21日停力咪达唑仑后，患者神志转清，5月23日停丙戊酸钠，改左乙拉西口服控制癫痫。患者神志清，精神可，行腰穿检查结果：脑脊液中见多量隐球菌。隐球菌脑炎诊断明确。予改用两性霉素B+氟胞嘧啶抗真菌治疗。5月29日患者生命体征平稳，未再出现肢体抽搐，三系较前上升，予病人转普通病房继续治疗。
2 护理
2.1 癫痫的护理
2.1.1妥善安置,确保患者安全 由于患者癫痫发作时意识不清而且处于抽搐状态， 我们将患者放于安静、 温度适宜的监护病房床位，床两侧加床挡防护[4]。床旁备压舌板，以防舌咬伤。癫痫发作时立即去枕平卧位，将头偏向一侧，同时解开患者衣领腰带，必要时用约束带适当保护，防止自伤或坠床等意外，不可强行按压肢体造成医源性伤害。详细记录患者发作当时的情况，及时评估、记录患者意识、瞳孔、生命体征及氧饱和度。患者住院期间未发生意外伤害。
2.1.2保持呼吸道通畅 我们使患者平卧，解开衣领，头偏向一侧除患者口、鼻、咽及气管内分泌物。给予氧气吸入，采取双鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min保证指脉氧饱和度在95％以上。在床旁备好压舌板、负压吸痰器、吸痰管，抢救物品,及时清除患者口、鼻、咽及气管内分泌物，防止窒息。听诊患者双肺呼吸音粗，可问及散在痰鸣音。予沐舒坦30mgtid雾化吸入，q2h翻身拍背，按需吸痰。患者呼吸道通畅，在神志转清后自主咳嗽咳痰。
2.1.3用药护理 患者入科后予力月西以0.05mg/kg/h静脉泵入，德巴金注射液先静推600mg然后以1mg/kg/h静脉泵入，患者RASS评分波动在0~-1分。予入科后第3天停咪达唑仑、患者在入科后第5天测丙戊酸钠血药浓度80ug/ml，予停德巴金注射液改为左乙拉西坦口服。患者未再发生抽搐。
2.2白塞病护理
2.2.1预防感染护理: 每日监护室行循环风紫外线消毒机消毒30min；我们严格执行无菌操作；该患者入院时口腔多发浅表溃疡，舌苔厚， 为保持患者口腔清洁，用银尔通进行口护，每4次。患者清醒后诉口腔溃疡疼痛，疼痛评分为6分，我们将5%利多卡因加生理盐水稀释加入氧气雾化器内，将氧流量调至8 ～10 L /min， 时间1 ～2min，使用口含式雾化器，使雾化气体充满整个口腔，对黏膜表面起到麻醉的作用，达到减轻疼痛的目的[6]，进而再给予银尔通为患者进行口护，此种护理改进措施使患者较好地配合护士完成了口腔护理工作。一周后，患者溃汤愈合良好，无继发感染；此外每天温水擦浴1次，2%洗必泰擦浴1次。根据Climo等研究结果，采用2%洗必泰擦浴可降低医院感染发生率[7]。其原因是由于2%洗必泰可作用于皮肤的表面，形成一层保护膜，防止二次环境污染，减少皮肤表面的定植菌[8]，洗必泰对多数革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌具杀灭作用，同时亦具有抑菌和杀菌作用[9]；保持会阴及肛周清洁，该例患者入科后予留置尿管，每日两次温水会阴冲洗，病人大便次数较多，做好肛周皮肤护理，每次大便后予温水冲洗，软纸擦拭后，予3M液体敷料保护肛周。患者住院期间皮肤完好，无破溃。
2.2.2预防出血护理： 皮肤、粘膜方面，各种注射拔针后按压10min以上，密切观察有无渗血，避免同一部位反复穿刺或注射；鼻腔、口唇方面，患者鼻腔干燥，予棉签蘸薄荷油湿润。口唇予唇膏涂抹，保持湿润；牙龈方面，患者清醒后，告知患者禁用牙签剔牙；密切观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜有无出血点；消化道有无出血，有无呕血或黑便；颅内有无出血，有无头痛、呕吐、视物模糊、神志意识的改变等。患者住院期间无出血表现。
2.2.3输血的护理：患者5月20日抽血结果：白细胞计数：2.12x10^9/L，红细胞计数2.2x10^12/L；血小板41x10^9/L，血红蛋白66g/L。予血小板2个治疗量，红红细胞1.5iu静滴；患者5月20日抽血结果：白细胞计数1.4x10^9/L，红细胞计数 2.14x10^12/L，血小板52x10^9/L，血红蛋白63g/L，予血小板2个治疗量，红细胞2iu静滴，瑞白100ug皮下注射。输血时，我们应该格执行输血技术操作规范，密切观察患者有无输血反应。患者无输血不良反应，输血后三系上升。
2.3腰椎穿刺的护理
2.3.1术前干预 5月23日予患者准备行腰穿检查，腰穿前给患者及家属讲清腰穿检查、治疗的重要性及无伤害性,使患者及家属了解脑脊液每天产生400～500 ml ,抽少量脑脊液对身体无影响, 消除患者及家属的恐惧和忧虑心理。 腰穿针虽然很长,但其针很细, 术毕针孔很快愈合, 不会造成腰部损伤, 更不会造成腰部神经不可逆损伤, 术后不会引起明显的腰痛及活动障碍, 更不可能有任何远期不适表现; 告知患者术中应采取的卧位及注意事项等, 使患者对此项检查有所了解, 减少患者的恐惧、忧虑、紧张心理, 使其积极配合腰穿术,减少并发症的发生。 保证病室内环境舒适, 温度、湿度适宜, 避免患者受凉。
2.3.2 术中干预 责任护士全程陪同整个腰穿过程, 解释正确的体位可减少术中痛苦, 缩短操作时间。协助患者取左侧卧位, 背靠近床缘, 颈和两腿前屈, 使脊柱前屈, 背与床面垂直;术中如有不适, 请患者及时说出;由于患者比较紧张, 给患者听音乐, 利用音乐声波旋律调节其大脑兴奋和抑制过程, 减少患者的孤寂, 缓解紧张情绪, 使大脑产生一种麻醉剂-内啡呔,从而减轻患者的痛苦[10] ;适时握住患者的手, 抚摸患者的前额, 使患者感到温暖,内心产生安全感。
2.3.3术后卧位干预 患者颅内压为160mmH20，术后指导患者取低枕(患者躺下后枕高4～6cm)平卧2h [11] ,然后左右交替侧卧各2h。但不能坐起,观察有无穿刺后不适、视物不清、瞳孔的大小、头晕、呕吐、有无意识、反应及应答能力的改变。患者于5月23日腰穿，与医生配合较好，术后无不适主诉。
2.4两性霉素 B的治疗护理
2.4.1两性霉素B药物配置及使用：两性霉素B是治疗隐球菌脑膜脑炎的首选一线药物[12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆注射用两性霉素 B 需保存于2~8 ℃冰箱内冷藏；首次用量为5mg，第2日增至10mg，每日增量5mg，至用量达25mg 为止；配置时先以灭菌注射用水稀释溶解，再加5%葡萄糖注射液500 mL内静脉滴注；现配现用，采用避光输液器或避光袋，经中心静脉置管术或PICC，并采用静脉输液泵将药物在 6~8 h 内匀速滴注完毕；两性霉素必需单独管道给药，避免与其他药物同一通道给药；给药前予5%GS20ml冲管，结束先用 5%GS20ml冲管，10min后用 0.9% 氯化钠注射液20mL封管[13]。
2.4.2药物不良反应的观察与护理
2.4.2.1畏寒发热 患者使用两性霉素当天出现寒战、发热，予地塞米松5mg静推，冰袋辅助物理降温后体温逐步恢复正常，为预防发热反应，在静滴两性霉素前予地米5mg静推。发热是使用二性霉素B最常见的不良反应，一般发生在输液30min后［14］。病人没有再次出现发热。
2.4.2.2消化道反应 主要表现为恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹痛及腹泻等。用药期间密切观察患者胃肠道反应情况，有呕吐者准确记录恶心、呕吐次数及量，对恶心呕吐明显者，遵医嘱使用止吐药物，有腹泻者记录次数及量，遵医嘱使用黄连素片等药物。该患者没有出现消化道症状。
2.4.2.2肝功能异常 肝功能异常主要表现为谷丙转氨酶及谷草转氨酶升 高。在两性霉素Ｂ用药期间，密切观察患者有无巩膜黄染、腹胀及凝血功能异常等肝功能异常表现，每周２次复查肝功能，对出现谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高者，及时遵医嘱使用天晴甘美及泰特等护肝药物。该患者暂时没有出现肝功能异常。
2.4.2.3肾功能异常 两性霉素B在肾组织中浓度最高，且经肾脏排泄缓慢，很容易造成肾功能损害［16］。主要表现为尿中出现红细胞、白细胞、蛋白和管型，血尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低，也可引起肾小管性酸中毒。予密切观察患者尿色、性状，准确记录尿量，每周２次复查尿常规、肾功能，观察患者有无水肿表现。鼓励患者多饮水（每日大于2000ml），不同步使用有肾毒性的药物，病人暂时未出现肾功能异常。
2.4.2.4低钾血症 使用两性霉素B体治疗的患者易发生低血钾，原因是两性霉素B影响钾离子代谢使钾离子排泄增加［15］。主要表现为精神疲乏，四肢乏力，胃纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、胸闷、心悸等。两性霉素B用药期间要密切观察患者有无上述症状。
2.5营养管理
患者入科后予留置胃管，入科时NRS2002评分为3分，总蛋白53g/L,白蛋白29.7g/L，有营养失调风险。入科当天为防止误吸，予氨基酸及脂肪乳及白蛋白静脉营养治疗，入科第2天，入科第3天：予患者经口进食，但患者进食量少，予保留胃管，继续百普力持续胃管泵入，同时鼓励病人经口少吃多餐，入科第9天，患者进食量接近平常进食量，予患者逐步减少百普力。患者入科第9天，NRS2002评分为2分，总蛋白60.6g/L,白蛋白35.3g/L。
2.6心理护理
由于患者既往健康状况差，“白塞病”20年，6年前因“肠白塞”行“结肠次全切除术”，9年前行“左髋关节置换术”，4年前行“腹腔镜下胆囊切除术”。3年前诊断为“腰椎间盘突出症”，2年前发现“骨折疏松T4、6、10-11椎体压缩骨折 ”。该患者常心理压力大，易出现紧张、烦躁不安等情绪，这将对病情的控制产生不良影响。因此，我们安排高年资的护士护理该患者，时常观察患者的情绪和心理状态，多倾听患者的感受，主动引导患病人正确认识疾病，树立自信心。
3经验与教训
通过此病例，让我们掌握了两性霉素B的用药护理，以及白塞病的特点及护理要点，以及对患者早期营养管理。但也存在不足，在使用两性霉素时，输液管道维护很重要，患者在治疗过程中发生一次深静脉导管堵管，予50000U/ml尿激酶溶通，在患者早期活动方面我们关注不足。并且，由于患者既往健康状况差，病程时间长，病人情绪一直紧张、烦躁不安等，我们应加强对患者心理关注，请心理科会诊，协助我们对患者进行更为有效心理护理，使患者对病情恢复失去信心，是解决心理问题的关键。
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论文作者:丁春香
论文发表刊物:《护理前沿》2020年4期
论文发表时间:2020/4/30
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