1启东市人民医院病因室 226200；2启东市人民医院消化内科 226200；
3.启东市第三人民医院消化内科 226200
【摘 要】目的：探讨江苏启东地区乙肝肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者肝病相关死亡结局的危险因素及预测指标。方法：收集2011年1月至12月启东市人民医院肝硬化失代偿期确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，研究结局为肝病相关的死亡，比较死亡组与生存组患者入院各项临床特征及检验指标，采用单因素Cox回归模型分析与死亡结局相关的指标。结果：131例肝硬化失代偿期患者中，52例确诊为乙肝肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；随访至2014.07.01，死亡26例。死亡组（26例）与生存组（26例）比较，入院时血白细胞、血谷丙转氨酶、血尿素氮、空腹血糖、血钾和血钙的组间差异有统计学意义，P<0.05。单因素Cox回归模型结果显示，低钠和血钾异常与患者死亡结局之间存在关联。结论：低钠、血钾异常与乙肝肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血死亡结局相关，或可成为该类患者预后的独立预测指标。
【关键词】乙肝肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；预后
肝硬化失代偿期主要临床表现为腹水、败血症、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病和非阻塞性黄疸。食管胃底静脉曲张破裂出血（GEVB）是其中最严重的一种。GEVB一旦发生，死亡率极高，有报道6周死亡率可达15%，一年死亡率可达57%，如伴随感染和肾衰，一年死亡率可达67%[1]。本研究通过回顾分析启东市人民医院2011年收治的乙肝肝硬化并发GEVB患者的临床资料，结合肝病相关死亡结局，评估常见临床检验指标与患者死亡结局之间的关联，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象：纳入标准：2011年1月至12月于启东市人民医院消化内科住院治疗的肝硬化失代偿期患者，出院诊断中必须包含“肝硬化失代偿期”，临床诊断依据为“慢性乙型肝炎防治指南（2010版）[2]。选取其中入院时表现为食管胃底静脉曲张破裂出血者为研究对象。排除标准：非乙肝病毒感染导致的肝硬化，如酒精性肝硬化，胆汁淤积型肝硬化，丙肝相关肝硬化等。
1.2 资料收集：随访截止日期为2014年7月1日。Epi-data 3.1录入患者病案资料，纳入统计分析的变量信息有（1）性别、年龄、身份证号码、出生日期、入院日期、出院日期、死亡日期、死因等；（2）临床检验指标：血白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板，凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原，血总胆红素、白蛋白、白球比、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶（GGT）、尿素氮、肌酐、尿酸、空腹血糖，血钾、血钠、血氯、血钙、血镁、血磷、血二氧化碳。
1.3 统计学分析：Epi-data中的原始数据导入SAS 9.3软件，清理核对所有变量后，符合正态分布的连续变量用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本T检验；偏态分布的连续变量采用中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用秩和检验；分类变量采用频数加百分比表示，两组间构成比或率的比较采用卡方检验。纳入单因素Cox回归模型的解释变量为上述统计过程中组间差异P值小于0.1的变量及临床常用的MELD评分中的各组分，将连续变量按照临床正常值范围转换成分类变量，计算各临床特征或指标与肝病相关死亡结局之间关联的危险比（HR）及95% CI。P值小于0.05为差异有统计学意义，所有假设检验均为双侧检验。
2 结果
2.1 研究对象随访结局：2011年1月至12月，乙肝肝硬化失代偿期住院患者共131例，其中乙肝肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者共52例，男31例，女21例，年龄30-93岁，平均年龄54.84±12.74岁。截止到2014年7月1日，共26例死亡，男17例，女9例，其中14例生存期短于3月。
2.2 死亡组和生存组临床特征比较：死亡组和生存组在血白细胞、血谷丙转氨酶、血尿素氮、空腹血糖、血钾、血钙，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 临床血检指标与患者死亡结局关联的单因素Cox回归模型：血白细胞、转氨酶、尿素氮、血糖、血钙、总胆红素、肌酐和国际标准化比值各指标异常与患者死亡结局间关联的危险比及95%CI见表2，均无统计学意义（P>0.05）。而低血钠与血钾异常与患者死亡结局间关联的危险比及95%CI具有统计学意义（P<0.05）。
【注：白细胞、ALT、血尿素氮、空腹血糖、血总胆红素：1例数据缺失；血肌酐：2例数据缺失；钾离子、钠离子、钙离子、INR：5例数据缺失】
3 讨论
本研究结果显示，乙肝肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者的血清低钠状态及血钾异常与肝病所致的死亡结局相关，单因素Cox回归模型得出的危险比分别为4.382和3.368，说明低钠和血钾异常对该类患者的不良结局具有一定的预测作用。对于低钠与肝硬化患者结局的关系，国内外已有较多研究报道[3]，低钠也已经加入最常用的MELD评分用以评估肝硬化患者预后。最近，日本学者[4]对171个肝硬化患者的长期随访资料进行分析，发现血钠低与代偿期肝硬化患者的死亡结局存在关联。在入住ICU的重症肝硬化患者，低钠也是一个预测不良预后的指标[5]。
郑盛等[6]研究发现肝硬化失代偿期患者呈现血清低钠、低钾、低氯和低钙的特点。王方剑等[7]则发现肝硬化代偿期和失代偿期患者均存在缺钙、缺镁，且缺镁随病情的加重呈进行性降低。本研究中，死亡组患者的血清钠、钙水平低于生存组，血清钾水平则高于生存组；其余血氯、镁、磷、二氧化碳指标的组间差异无统计学意义。
唐亚萍等[8]研究发现对死亡风险预测价值较大的指标是INR，二氧化碳结合力，脾静脉宽度和上消化道出血。本研究未能发现INR对死亡结局的预测，或与样本量较小有关，但也不排除乙肝肝硬化并发胃底食管静脉曲张破裂出血患者的肝病相关死亡结局与INR确实无关。除INR以外，在单因素Cox模型，MELD评分的另两个主要指标血肌酐和血胆红素与死亡结局的关联也无统计学意义，这与其他研究结果不一致[9-10]，需要进一步验证。马慧等[11]报道MELD评分能准确预测肝硬化失代偿期患者短期临床预后，但MELD评分或不适用于预测乙肝肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者的中远期预后。
本研究因样本量较小，故未采用多因素Cox回归模型进行结果的统计分析，后续可纳入更多的病例，进一步细分随访结局，以期明确血电解质异常尤其是低钠对乙肝肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者的预后预测作用。但本研究对象均为乙肝肝硬化失代偿期出血患者，研究结论真实性高，具有较高的临床应用价值。
参考文献：
[1]Tsochatzis EA，Bosch J，Burroughs AK. Liver cirrhosis[J]. Lancet，2014，383（9930）：1749-1761.
[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010版）[J]. 中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13-24.
[3]Gianotti RJ，Cardenas A. Hyponatraemia and cirrhosis[J].Gastroenterol Rep（Oxf），2014，2（1）：21-26.
[4] Umemura T，Shibata S，Sekiguchi T，et al. Serum sodium concentration is associated with increased risk of mortality in patients with compensated liver cirrhosis[J].Hepatol Res，2015，45（7）：739-744.
[5]Jeng CC，Tsai MH，Tian YC，et al. Serum sodium predicts prognosis in critically ill cirrhotic patients [J]. J Clin Gastroenterol，2010，44（3）：220-226.
[6]郑盛，殷芳，刘海，等.肝硬化失代偿期患者Child-Pugh分级与电解质紊乱的关系[J].肝脏，2008，13（2）：178-179.
[7]王方剑，曹洁，马丽萍，等.肝硬化患者血细胞钙、镁含量的临床观察[J]. 中华肝脏病杂志，2004，12（3）：144-145.
[8]唐亚萍，霍继荣，戴瑛欢.失代偿期肝硬化死亡概率预测模型的建立[J].中华肝脏病杂志，2010，18（11）：857-858.
[9]吴柳，范竹萍. 239例肝硬化失代偿期患者的短期预后评估[J]. 肝脏，2009，14（1）：11-13.
[10] Thayalasekaran S，Tsochatzis EA. Is MELD the best prognostic score in acute variceal bleeding? The jury is still out[J]. Ann Gastroenterol，2014，27（3）：282-283.
[11]马慧，王豪，孙焱，等.失代偿期肝硬化患者的终末期肝病模型预后分析[J].中华肝脏病杂志，2005，13（6）：407-409.
基金项目：南通市市级科技计划；课题项目编号：HS149037。
论文作者:郁冬梅,陈松,张红健,周利娟,秦海松,樊春笋,张
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/22
标签：肝硬化论文; 患者论文; 食管论文; 静脉曲张论文; 结局论文; 乙肝论文; 指标论文; 《航空军医》2015年17期论文;