山东省长岛县人民医院 265800
摘要：目的 评价连续股神经阻滞联合帕瑞昔布用于全膝关节置换术后的镇痛效果。方法 60例择期人工全膝关节置换术患者，根据镇痛方式随机分为两组：连续股神经阻滞组（Ⅰ组）和连续股神经阻滞联合帕瑞昔布组（Ⅱ），每组30例。记录术后2h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、36h（T5）和48h（T6）患者静止和运动VAS评分、PCA按压次数、患者满意度及不良反应。结果 所有患者均无恶心呕吐等不良反应发生。术后T4～T6时点Ⅱ组患者运动时VAS评分低于Ⅰ组患者（P<0.05）。T5～T6时点，Ⅱ组患者按压次数低于Ⅰ组患者（P <0.05）。Ⅱ组患者术后镇痛的满意度程度优于Ⅰ组（P<0.05）。结论 联合帕瑞昔布能改善全膝关节置换术后连续股神经阻滞的镇痛效果，可以在临床推广应用。
关键词：环氧化酶；神经阻滞；全膝关节置换术；镇痛
帕瑞昔布钠是高选择性环氧化物酶-2（Cyclooxyenase-2，COX-2）抑制剂，近年来在临床得到广泛应用，镇痛效果好，不良反应少[1]。人工全膝关节置换术（Total knee athroplasty，TKA）创伤大，尤其是术后早期进行功能锻炼时疼痛剧烈，因此对镇痛要求较高。本研究将连续股神经阻滞和帕瑞昔布联合应用于全膝关节置换术后镇痛，评价二者对患者术后疼痛的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期行TKA者60例，男女不限，年龄55～75岁，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：非甾体类药物（Non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）及磺胺药过敏、肝肾功能不全、活动性消化道溃疡或胃肠道出血病史、镇痛药物或酒精依赖史等患者。将患者随机分为两组：Ⅰ组：单纯连续股神经阻滞组，Ⅱ组：连续股神经阻滞联合帕瑞昔布组，每组30例。
1.2 麻醉方法 所有手术均于股神经阻滞联合全身麻醉下完成。患者入室后开放外周静脉通路，常规心电监护，局麻下行桡动脉穿刺连续测压。患者取仰卧位，术侧腹股沟区消毒，铺巾，于股动脉外侧1cm处1%利多卡因5～10ml局部浸润麻醉，在超声及神经刺激器引导下缓慢进穿刺针行股神经旁置管，回抽无血，缓慢注入0.25%左布比卡因0.6ml/kg（即：总剂量1.5mg/kg），注药过程中反复回抽。全身麻醉诱导：舒芬太尼0.02～0.04μg/kg、顺阿曲库铵0.2～0.4mg/kg和丙泊酚TCI2～3μg/ml，喉罩置入成功后连接麻醉机控制呼吸，呼吸频率10～12次/min、潮气量8～10ml/kg，维持PETCO2.35～44mmHg。麻醉维持：丙泊酚TCI 1～2μg/ml，必要时予舒芬太尼和顺阿曲库铵间断静脉注射。手术结束前静脉注射托烷司琼5mg。
1.3 镇痛方法 PCNA药液配置：0.5%左布比卡因40ml+生理盐水稀释至100ml；参数设定：背景输注量2ml/h，追加剂量0.5ml，锁定时间15min。Ⅱ组患者予手术前30min肌肉注射帕瑞昔布40mg；术后三日，每日两次肌肉注射帕瑞昔布40mg。术后若PCA效果差，可追加地佐辛5mg或芬太尼0.05mg静脉注射。
1.4 观察指标 采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛程度：0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛，≤3分为镇痛有效。记录术后2h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、36h（T5）和48h（T6）患者静止和运动时VAS评分和PCA按压次数。患者术后镇痛满意程度分为优秀、良好、一般和差4个等级，并记录术后48h两组需要追加地佐辛芬太尼的例数。记录术后发生的不良反应，并作对症处理。
1.5统计分析 采用SPSS14.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间和组内比较采用单因素方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。。
2 结 果
2.1所有患者均在术后30min内清醒并拔除喉罩。两组患者性别、年龄、体重、手术时间及术中舒芬太尼用量等指标差异均无统计学意义（P > 0.05），表1。
2.2 术后T1～T6时点Ⅱ组患者安静时VAS评分均低于Ⅰ组患者，但组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后T1～T3时点Ⅱ组患者运动时VAS评分低于Ⅰ组患者，但组间比较差异无统计学意义（P >0.05）；T4～T6时点Ⅱ组患者运动时VAS评分低于Ⅰ组患者，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），表2。
2.3 术后T1～T3时点，两组患者均未按压PCA；T4时点，两组患者分别按压1.4±1.1和0.8±0.3次，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；T5～T6时点，Ⅱ组患者按压次数低于Ⅰ组患者，组间比较差异有统计学意义（P <0.05），见表3。
2.4 术后Ⅰ组患者有6例分别在T4～T6时点追加地佐辛或芬太尼镇痛，Ⅱ组1例患者追加地佐辛镇痛；Ⅱ组患者术后镇痛的满意度程度优于Ⅰ，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 术后两组患者均无恶心呕吐等并发症发生。
3 讨 论
积极有效的围手术期镇痛可以促进功能锻炼，降低心脑血管系统并发症和肺部感染，尤其是预防下肢静脉血栓形成，利于术后康复，尤其是对TKA这类创伤较大的手术患者。
目前临床上常用的镇痛药物有：（1）吗啡、芬太尼和舒芬太尼等阿片类，镇痛效果确切，但存在尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制和恶心呕吐等并发症；（2）氯诺昔康等NSAIDs，能明显减少阿片类药物的用量，且无呼吸抑制等不良反应，但消化道溃疡出血等风险限制了其临床应用。
NSAIDs的不良反应，尤其是胃肠道的不良反应越来越受到重视。基础研究表明NSAIDs是通过抑制COX来发挥作用的， 其抗炎镇痛作用是通过抑制COX-2实现的，而其消化道等不良反应则是由抑制COX-1引起；帕瑞昔布钠是高选择性COX-2抑制剂，极少影响胃肠道、血小板及肾脏的功能，安全性高，因此可被广泛用于围手术期镇痛[2，]。
术后连续硬膜外镇痛，镇痛效果确切，但存在导管脱落和椎管内感染等危险；双下肢运动阻滞，影响健侧肢体活动，不利于早期功能锻炼，尤其是术后常应用低分子肝素等抗凝预防下肢深静脉血栓，有椎管内出血的风险，且术后患者感觉障碍和肌肉乏力可影响早期功能锻炼。静脉镇痛，效果好，但存在呼吸抑制、恶心呕吐等并发症。连续股神经阻滞，是通过超声或神经刺激器将留置导管置入股神经鞘内，持续输注局麻药阻断伤害性刺激传导从而减轻疼痛，而且不影响抗凝药物的使用，因此尤其适合于KTA术后镇痛。
本研究在连续股神经阻滞的基础上，并在术前和术后连续应用帕瑞昔布钠镇痛，观察术后镇痛效果，为TKA术后镇痛的改善提供理论依据。
结果显示，术后48h内两组患者在静止时VAS评分相当，说明连续股神经阻滞能为TKA术后提供充分的静止镇痛。为早期康复，并预防下肢深静脉血栓，TKA术后多进行被动的物理康复锻炼；术后24～48hⅠ组患者活动时VAS评分高于Ⅱ组患者，尤其是36～48h时PCA按压次数也多于Ⅱ组患者，而且两组患者均无恶心呕吐及胃肠道不适等并发症发生，说明在连续股神经阻滞的基础上联合帕瑞昔布能进一步降低患者术后疼痛，改善镇痛效果。
综上所述，连续股神经阻滞联合帕瑞昔布用于全膝关节置换术后镇痛，安全有效，镇痛效果优于单纯连续股神经阻滞镇痛，能提高患者满意度，是较理想的镇痛方法，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1] 张波，金岩，巩红，等.3542例患者使用帕瑞昔布术后镇痛情况的多中心、回顾性分析.中国药学杂志，2013，48（12）：1005-1009.
[2]李晓倩，孙捷豪，马虹.帕瑞昔布术后临床镇痛效果和安全性的Meta分析.中国循证医学杂志，2009， 9（8）：887–892.
?作者单位：264002 烟台市，烟台市长岛县人民医院麻醉科（张世文? 张晓娜）
论文作者:张世文,张晓娜
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/26
标签：术后论文; 患者论文; 股神论文; 时点论文; 膝关节论文; 统计学论文; 两组论文; 《健康世界》2016年第16期论文;