张梅 [1] 王秀敏[2] 郭志利[3]
（张梅 王秀敏）石家庄科技信息职业技术学院医学系 050091
（郭志利）石家庄高等医学专科学校050081
摘要 目的：查找并分析死亡记录病历书写缺陷，提出解决对策，规范病历书写。方法：由病案科质控人员根据中国病案管理专业委员会《住院病历质量检查评价标准》及卫生部《病历书写基本规范》，对医院2010年1月~2010年12月出院的终末病案检查进行评价、分析。结果：381份死亡记录病历中书写缺陷共83份，占缺陷病案的 21.78%。结论：强化病历书写规范培训、提高住院医师专业技能、加强法律意识和责任心是死亡记录质量提高的重要措施。
关键词 死亡记录;病案质量;分析;对策
随着科学技术发展的日新月异、医疗保健体制的深化改革及社会医疗保险的实施，病案信息资源的服务范围也越来月广，它不仅为医、教、研提供服务，并扩展到社会各阶层，如公检法、医疗责任鉴定机构，各类保险机构和病人。现在院内院外对病案信息资料的使用频率越来越高，到病案室查阅病案资料的各类人员日益增多，出院病案使用率逐年提高[1]。在死亡患者的病案中死亡记录是病案的一个重要组成部分，起到概括、总结的作用，直接反映了整份病历的质量。
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救记录，应当在患者死亡和24小时内完成。包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救记录）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟[2]。
1 资料与方法
1.1 资料来源
某医院2011年1月1日至2011年12月31日的死亡记录。
1.2 检查方法
根据中国病案管理专业委员会《住院病历质量检查评价标准》及卫生部《病历书写基本规范》 的要求对我院381份死亡记录进行全面评价。
2结果
381份死亡记录，其中完整死亡记录298份，缺陷死亡记录83份，缺陷率为21.78%。诊疗经过及入院情况的缺陷率较高，分别为5.24%、3.67%。
3讨论
3.1分项分析缺陷
3.1.1病案号
1）患者多次住院未应用同一个病案号2）医生粗心或笔误。
3.1.2记录日期
1）未在24小时内完成2）24小时内完成记录，而把记录时间写错。
3.1.3患者一般信息（姓名、性别、年龄）
1）患者没携带有效证件，陈述患者信息用方言导致医生记录姓名有误。2）患者身份证与户口本或医疗保险手册等证件多处不一致导致姓名记录有误。3）患者病情危重，有其他人（家属、朋友、单位同事）办理住院手续。
3.1.4入院日期及死亡时间
由于拷贝错误或粗心填写错误；死亡时间未精细到秒。
3.1.5住院天数
医生没有认真计算天数，而是查看体温单上的天数，偶尔护士记录后者有误，导致住院天数填写错误；入院通知单入院日期有误，住院天数算错。
3.1.6入院情况
1）主诉记录不准确，如：症状描述欠佳；主诉时间有误。2）未记录与本次诊断相关的既往史情况，例患者本次入院诊断为高血压脑出血，而无既往高血压史的诊治及治疗情况。3）入院查体过于简单，胸部、腹部、未仔细检查，记录心、肺、腹未见异常；拷贝别人查体，未进行针对患者本人进行实际记录。例：患者无手术史而记录左下腹可见一约长10cm的陈旧手术瘢痕；患者昏迷状态，记录眼球、颈部活动自如，腹部、四肢无压痛。4）无相应的辅助检查及化验记录。例，诊断为脑梗塞而无头颅MRI或CT的报告结果。
3.1.7死亡原因
1）直接把死亡诊断记录为死亡原因2）死亡诊断多，将入院诊断的主要诊断作为死亡原因，而没有考虑病程演变的其他诊断是导致死亡的原因。
3.1.8死亡诊断
1）诊断顺序不正确，同入院诊断情况，此处不再赘述2）漏诊，在病程中补充诊断，而在记录死亡记录时没有通观整个诊疗经过，而导致此处漏诊3）误诊，在入院诊断时有误诊，治疗过程中未及时发现，导致此处误诊无疑。
3.2对策
3.2.1加强医务人员对病案重要性的认识，学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》提高其法律意识，使其深刻明白如果其一时的疏忽，可能造成医疗机构及病人不可挽回的损失。
3.2.2提高医务人员的业务素质及规范书写病历的能力。加强医生责任心，是提高病历的根本保证。
3.2.3落实三级检诊制度，保证病案记录的真实性、准确性并能及时发现问题。
3.2.4加强病历的书写规范培训，对新分配的住院医师和进修生、实习生进行病历书写上岗前培训，对医师进行不定期的培训、考试和考核 。
3.2.5 提高医院辅助科室技师检查报告的诊断水平，使临床医师有最佳的参考依据，提高死亡记录的诊断率。
3.2.6加强病历环节指控，可即时发现并阻止或干预病案缺陷的发生。能有效地保证病案的真实性与及时性，病案缺陷杜绝在病案形成过程中[3]。
3.2.7加强医院计算机系统对电子病历的书写时间及病历中的拷贝日期、错别字的识别能力，使运行病案的死亡记录错误率大大降低。
3.2.8医疗机构应有专职病案质控医师，发挥质控“网底”作用，保证质控体系的效果和质量[4],进一步提高终末死亡记录的完整率。
3.2.9认真做好病案缺陷的管理工作，完善病案管理各项规章制度；实施奖惩制度，病历优劣与个人、科室、奖金挂钩，并与评优、评功、晋升职称相结合。
参 考 文 献
1 苏静 朱艳艳 孙凤英等 病案信息资源利用情况分析[J]中国病案，2010,11(11):14-15
2 卫生部《病历书写基本规范》,2011:28
3 王保华 曹颖 环节质量是提高病案质量管理的关键[J]中国病案,2011,12(1):28
4 胡燕生 梁金凤等 病案质量监控体系和考核评价机制建立的思考[J],2011,12(1):16-18.
论文作者:张梅 王秀敏 郭志利
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/21
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