叶 媚 刘 欢 向安敏
四川医科大学附属中医院 四川泸州 646000
摘要：目的：总结内镜黏膜剥离术（ESD）治疗大肠息肉的护理体会。方法：对45例大肠息肉行ESD患者进行规范的术前准备、术中病情观察及护理、术中配合、术后护理。结果：45例大肠息肉行ESD，均成功切除。结论：规范的术前准备，术中病情观察、术中配合及术后护理，是提高手术成功率和治疗效果的重要保证。
关键词：内镜黏膜剥离术（ESD）；大肠息肉；护理
大肠息肉是指大肠粘膜表面突向肠腔内的隆起物。病理上将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向，一经发现，均提倡早期治疗。大肠息肉内镜黏膜下剥离（endoscopic subinucosal dissection，ESD）是近年来治疗消化道早期恶性肿瘤和大的良性病变的最新技术，具有将大的病灶一次性全部切除、完整获得病理标本、复发率少的特点。我科2014年11月至2015年8月行ESD治疗45例，均成功完成ESD治疗，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 45例中，男28例，女17例，年龄22～72岁；
术前完善电子肠镜检查，直肠绒毛状腺瘤7例，直肠管状腺瘤3例，巨大平坦息肉25例，隆起型息肉10例。
1.2 方法 将电子肠镜插至病变部位，亚甲蓝染色，再次确定病变部位，在病灶边缘由注射针注入生理盐水太高病变局部完全隆起，使病变与肌层相分离，再利用多种内镜用刀切开病变周围粘膜，沿着粘膜下层进行剥离切除病变的一种方法。
1.3 结果 45例患者中，39例患者6～8天康复出院，6例患者不同程度出血，采用热活检钳电凝、钛夹、去甲肾上腺素盐水局部喷洒等方法成功止血，结合禁食、静脉使用抗生素，患者病情稳定，7天后康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者对治疗过程以及预后感到焦虑，表现出精神紧张、恐惧和疑虑心理。责任护士耐心向患者及家属做好解释工作，包括麻醉方式及注意事项，告知患者ESD的安全性及手术成功病例，增强患者治疗的信心，消除紧张和恐惧的情绪，配合手术治疗。
2.1.2 术前准备 完善血型、交叉配血、血常规、出凝血时间测定、肝功能及心电图等各项检查，了解患者既往史、现病史及过敏史，并签署知情同意书，做好各项抢救措施准备。手术前3 d宜吃无渣或少渣半流质饮食，不吃蔬菜、水果；手术前1 d 20：00口服蓖麻油20 ml，15 min后口服温开水1500～2000 ml；手术当天遵医嘱予以芒硝或复方聚乙二醇电解质散剂口服及清洁肠道，直到排出物为清水为止。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 卧床休息，避免剧烈活动，因剧烈活动可使焦痂过早脱落而出血。严密监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的变化，如出现体温升高，考虑感染可能，并及时报告医生，协助处理。严密观察患者有无腹痛、腹胀及便血现象，注意有无出血、穿孔，如出现剧烈腹痛、腹胀、肠呜音减弱或消失、腹部压痛或和反跳痛，应立即报告医师马上行腹透检查，以明确是否有穿孔。遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜、止血、补液、抗感染等处理。
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2.2.2 并发症的观察和护理 内镜粘膜下剥离术虽然有很好的疗效，但其并发症也不容忽视，出血和穿孔是ESD 治疗的主要并发症。
2.2.2.1 出血 术中及术后都可能发生ESD出血，大肠ESD引起的出血率为1.4%-2%。① 术中出血的处理：实施ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特征，熟练操作，手术过程中要严密观察患者神志、呼吸、脉搏、血压等变化，如果ESD在术中出现出血现象，要先确定出血部位，采用适当的方法进行止血，可采取热活检钳电凝、钛夹、去甲肾上腺素盐水局部喷洒止血。② 术后再出血的观察与护理：
手术后应密切观察患者的各项生命体征变化及大便的颜色，做到预防和及早发现手术后的再次出血，手术后要求患者卧床休息，并且1～2周不能进行剧烈运动和重体力劳动，防止手术后出血的发生；患者的饮食要合理，饮食不当也可造成手术后出血，根据患者病情可遵医嘱禁食并进行静脉补液、营养支持。如果有活动性出血发生，应快
速建立静脉通道，遵医嘱及时予以输液输血等处理，以维持有效的血容量，必要时行内镜下止血及外科手术治疗。本组6例患者不同程度出血，采用热活检钳电凝、钛夹、去甲肾上腺素盐水局部喷洒等方法成功止血，结合禁食、静脉使用抗生素，患者病情稳定。
2.2.2.2 穿孔 是主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔 ①术中穿孔的处理：在剥离过程中，可以掌握好粘膜下注射的量、进针部位，正确的判断抬举征，掌握好切割的时机，从而降低穿孔的发生率，一旦发生穿孔，应迅速使用钛夹闭锁穿孔部位，小的穿孔易闭合，但大的穿孔出现大量气腹时，可出现生命体征异常，应根据不同情况终止ESD，积极做好外科手术的各项准备。如术中出现穿孔，经内镜下处理后，术后应继续观察有无继发穿孔的表现。② 迟发性穿孔的观察与护理：观察患者各项生命体征的变化及有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛，如果发生上述情况，应立即通知医生并行相关检查，以明确有无穿孔，对小的穿孔可采取保守治疗，嘱患者卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗生素治疗等，密切观察患者各项生命体征，必要时行外科手术治疗。术后指导患者避免恶心、呕吐，咳嗽等腹内压增加动作，以免诱发穿孔。本组患者均未发生穿孔。
2.2.3 饮食护理 术后禁食禁水24—72 h，如无异常，然后改为流质饮食，可吃粥、清淡不油腻的汤，逐渐过渡到半流质饮食，如面、蒸蛋等，以补充足够的营养，少食多餐。保持大便通畅，预防便秘，避免创面出血尤为重要。进食半流质食物后，嘱病人进食温和的通便食物，如香蕉、菠菜等，防止大便干结对手术创面造成刺激；禁用开塞露通便及灌肠，以免直肠容积扩大，牵拉伤口，使创面延迟愈合。
2.3 出院指导 嘱患者饮食要规律易消化，忌辛辣刺激性饮食及坚硬的食品，禁烟酒。出院后注意休息，2周内不要做剧烈的活动，继续观察有无腹痛、呕血、黑便等现象，手术后3个月进行复查，观察肿块切除的情况及创面愈合情况，以后定期复查。
3.讨论
内镜黏膜下剥离术可一次性切除病变组织，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优势，较外科手术更易被患者接受。但由于肠壁较薄，蠕动多，要求操作者技术熟练，严格掌握适应证，以便在治愈病变的同时尽量减少并发症的发生。本组45例大肠息肉行ESD治疗患者，护士术前做好各项准备工作，术中熟悉手术步骤，严密配合医师完成治疗，术后采取针对性的健康教育，做好饮食指导，以及加强腹部体征、大便颜色等情况的观察，使患者手术创伤小、痛苦小、并发症少、住院时间缩短、花费医疗费用少，从而达到根治的效果，提高生存率，使生活质量得到了提高。
参考文献：
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[3]金茜 尧登华 李政文等.内镜下粘膜剥离术的护理配合体会[J].西南军医，2010，12（02）：121.
论文作者:叶媚,刘欢,向安敏
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/19
标签：患者论文; 息肉论文; 大肠论文; 术后论文; 粘膜论文; 体征论文; 腺瘤论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;