黑龙江省勃利县人民医院 黑龙江勃利 154500
【摘 要】目的：探讨急性化脓性胆管炎的病发机理和诊治措施。方法：通过认真研读患者的病例资料选择有效的治疗方法。结果：急性化脓性胆管炎的治疗关键是胆道减压引流，原则是在发生感染性休克前给予充分的胆道引流。结论：急性化脓性胆管炎是对人有极大危害的疾病，死亡率很高，必须引起我们的重视。
【关键词】急性化脓性胆管炎；诊疗
急性化脓性胆管炎又称急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或急性重症胆管炎（ACST），是由各种原因引起的胆道梗阻继发化脓性细菌感染所致胆道系统的急性炎症，常易合并败血症、DIC和多脏器功能衰竭，为消化系统急重症，如不及时处置，病死率很高。下面将急性化脓性胆管炎患者的临床诊疗分析汇报如下。
1病因
在我国，引起急性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管损伤后狭窄。其他还包括乳头狭窄及功能异常、恶性肿瘤等。
2主要致病菌
细菌进入血流与胆道内压力有关。当胆道内压力超过1.96kPa（20cmH2O）时，就有发生胆血反流的可能；当超过2.45kPa（25cmH2O）时，血培养阳性率明显高于胆压较低者[1]。
3临床表现及诊断
3.1临床表现：患者既往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。患者体温常持续升高达39～40℃或更高。
3.2实验室检查：白细胞计数升高，多大于20×109／L，中性粒细胞升高；血小板计数降低，最低可达（10～20）×109／L，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损[2]。
3.3影像学检查：B超首选，可在床旁进行，能了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张、蓄积物等情况。MRCP可显示肝内、外胆管影像及梗阻部位、程度，初步明确梗阻原因。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆ERCP同MRCP显示结果相似，同时可行内镜下治疗。
4治 疗
4.1保守治疗
4.1.1抗感染治疗
胆道感染的细菌主要是大肠杆菌和厌氧菌，故对抗生素的选择要求应该是广谱、能通过胆汁排泄、对需氧菌和厌氧菌均有效。常用药为第二代或第三代的头孢菌素联合甲硝唑。如有胆汁和血培养结果，应根据细菌的敏感试验结果选用抗生素。
4.1.2抗休克及全身支持治疗.
包括补充有效的循环血容量、纠正酸中毒、紧急机械通气的使用，纠正脱水，注意肾功能的状况、恢复电解质平衡，甚至应用血管活性药物，以维持稳定的血压和组织微循环灌流。升压药首选多巴胺，该药对肾血流影响较小，可由小量开始，根据效果随时调整剂量。若升压反应不佳，又无禁忌，还可用阿托品或山莨菪碱（654-2）静脉输入以改善微循环。在治疗过程中应注意。。肾上腺皮质激素能改善毛细血管的通透性，减少炎症部位的体液渗出和细胞集聚，有助于炎症消退，能减轻细菌内毒素对重要脏器的损害，还能解除血管痉挛、改善微循环、增强血管对升压药的反应，因此，可应用于感染性休克的治疗。对诊断明确者还可以给止痛、解痉治疗。
4.2内镜治疗
4.2.1胆道引流
急性化脓性胆管炎的治疗关键是胆道减压引流，原则是在发生感染性休克前给予充分的胆道引流。由于胆道梗阻、胆汁淤滞产生细菌感染，胆管内压力增高导致胆管静脉反流而产生脓毒血症和休克。在胆道梗阻时，由于肝细胞分泌排泄功能受损，抗生素在胆道内浓度明显下降或为零。如不及时有效控制病情，临床上可出现败血症、意识模糊、休克，直至死亡。传统治疗是急诊胆道手术减压引流，但往往急诊情况下，有时不能明确病因，加上患者年纪较大，肝功能不同程度受损，又有多次胆道手术史，且常常伴有糖尿病、高血压、心脏病，手术麻醉风险大，手术并发症及病死率较高。随着内镜技术的提高，ERCP及ENBD成为主要的治疗手段。
4.2.2胆总管结石的治疗
ERCP检查明确为胆总管结石，如患者生命体征平稳，单发结石或结石较小者，可予急诊取石。结石小于1.0cm者，采用乳头括约肌切开（EST）或乳头括约肌球囊扩张后取石；而结石大于1.0cm者采用EST的方法。经EST或球囊扩张后结石小于1.5cm者直接取石，结石大于1.5cm者机械碎石后取石。对于乳头部结石嵌顿者，使用针状刀行乳头切开后完成插管造影和治疗。患者一般情况较差或结石不易取出者，先放置ENBD管引流，缓解症状，然后再行进一步治疗。如果取石后仍有结石残留或怀疑结石残留者应放置ENBD管，以防残留结石嵌顿，加重急性胆管炎。EST有利于胆汁引流和结石取出或排出，也利于胰液的引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。术后全身应用抗生素，预防感染[3]。
4.3十二指肠乳头炎性狭窄和功能异常的治疗
十二指肠乳头炎性狭窄或功能异常的主要表现为胆总管扩张，而无明确的结石或其他梗阻因素，造影剂排空慢。治疗可选择EST或乳头括约肌球囊扩张。
4.4胆道恶性梗阻的治疗
ERCP检查证实为壶腹及壶腹周围癌、胆总管或肝门胆管癌者，可放置鼻胆引流管或塑料支架于梗阻部位之上，通过引流缓解急性胆管炎症状，减轻黄疸，改善全身状况，为进一步手术治疗创造条件，不能手术者则姑息治疗。
4.5经皮经肝胆管引流（PTCD）
对结石所致AOSC，呼吸、循环功能不好，经内镜途径处置不方便时，可采用PTCD。对肝门部肿瘤梗阻，PTCD优于其他引流方法。
参考文献：
[1]高睿哲，黄沛理.早期内镜下治疗急性化脓性胆管炎26例临床分析[J].中国实用医刊，2013（40）08：14-15.
[2]咸建春，李阳，等.病理诊断急性化脓性胆管炎一例[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（07）： 3206-3207.
[3]马志秋.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床护理干预[J].中外医学研究，2013，11（20）：104-104.
论文作者:董金凤
论文发表刊物:《航空军医》2017年第6期
论文发表时间:2017/5/15
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