1青岛阜外心血管病医院心脏中心 266071 2北京阜外医院先心病介入中心100037
摘要目的 为探讨国产封堵器介入治疗室间隔缺损经导管封堵术后心律失常的发生情况。方法 回顾性分析2006年10月至2014年8月我院147例膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defect, pmVSD））经导管介入封堵术患者的临床病历资料。结果 147例患者男，68例，占46%，女，79例。占54%。年龄：3-55岁。平均年龄：12.45±0.99。其中56例封堵术后出现新的心律失常，28例出现右束支传导阻滞，12例出现一过性的加速性室性自主心律、交界区逸搏心律， 6例出现Ⅰ度房室传导阻滞，9例出现早博。 1例术后第五天出现完全性左束支传导阻滞外科取出封堵伞并行外科修补术。结论 用国产封堵器治疗膜周部室间隔缺损成功率高，并发症少，是一种安全有效的治疗方法。
关键词：室间隔缺损 心律失常 介入封堵 封堵器
膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defect, pmVSD）是由于胚胎早期心室间隔发育不全造成的，使左右心室间隔形成异常交通，是常见的心脏畸形之一［1］。室间隔缺损介入治疗创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少，逐渐受到心血管同行和患者的青睐［2］。介入封堵治疗膜周部室间隔缺损（VSD）已经成为有适应症患者的一种可以替代外科手术的可选择的治疗方法。但是国外封堵治疗术后完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block,cAVB）的发生率偏高，不但可发生在术后早期，也有发生在术后3年。Amplatzer 封堵器的临床试用资料显示，介入治疗的3.8%需要安置人工心脏起搏器［3］。由于严重并发症的发生率高，未能获得美国FDA批准临床推广应用。而国产封堵器在结构上和性能上与进口封堵器不同，应用中并发症的发生率相对较低，但是完整的临床资料较少，对应用国产封堵器治疗pmVSD仍缺乏强有力的证据。我们对我院147例pmVSD患者进行了总结，报告如下。
1资料与方法
1.1 对象：2006年10月至2014年8月，我院介入封堵治疗pmVSD患者147例，其中，男68例，占46%。女79例，占54%，年龄2-55岁，平均年龄：12.45±0.99。均为pmVSD，体检在胸骨左缘3-4肋间均可闻及Ⅲ-Ⅳ级收缩期杂音。147例患者术前胸超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）检查确诊为膜周部室间隔缺损。术前TTE测量缺损直径为3-10mm，52例伴发膜部瘤，占35.4%。2例外科修补术后残余漏行介入封堵治疗。4例合并动脉导管未闭（PDA），4例合并房间隔缺损(ASD)，术前16例有不同类型的心律失常，包括右束支传导阻滞8例、Ⅰ度房室传导阻滞5例、交界性心律3例。
1.2 方法（介入封堵情况）
所有患者术前完成经胸心脏超声，胸片及常规化验检查。年龄＜7岁不能配合介入手术者，给予全身麻醉，术前、术后禁食水。7岁及以上能够较好配合者给予局部利多卡因浸润麻醉. 按常规方法进行手术操作，使用国产封堵器（上海先键公司）及传送系统。合并房间隔缺损、动脉导管未闭者同时行手术封堵。术中常规给予肝素100U/Kg,术后口服阿斯匹林3mg/ Kg/d 共6个月.出现房室传导阻滞、加速性室性自主心律、交界性逸搏心律等心律失常时静脉注射地塞米松至恢复，术后2-3天复查经胸超声心动图（TTE）和胸片，观察封堵器的位置、有无残余分流、各房室腔大小、瓣膜功能、心脏收缩舒张功能、肺动脉压及术后并发症等。术后1周每天常规体检及行12导联心电图检查，观察症状、心脏杂音变化、心律失常等。封堵术后1个月、3个月、6个月、12个月复查。
统计学方法： 计数资料采用方差数（率）表示，术后心律失常发生率比较采用X2,检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
147例患者中4例合并房间隔缺损同时行介入封堵治疗，4例合并动脉导管未闭同时行介入封堵治疗，2例外科修补术后残余漏行介入封堵治疗。52例合并膜部瘤。56例介入封堵术后出现新的心律失常，其余术后未出现心律失常。
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56例术后新出现的心律失常患者中16例为不完全性右束支传导阻滞，占10.9%，12例为完全性右束支传导阻滞，占8.2%， 12例出现一过性的加速性室性自主心律、交界区逸搏心律，占8.2%，6例出现Ⅰ度房室传导阻滞，占4.1%，5例室性早博，占3.4%。4例出现房性早搏，占2.7%， 1例占0.7%术后第五天出现完全性左束支传导阻滞外科取出封堵伞并行外科修补术，术后完全性左束支传导阻滞消失。
3 讨 论
经导管介入封堵VSD介入治疗方法逐渐成熟。封堵术已成为室间隔缺损疗效确切、安全可靠地治疗手段［4.5］。心律失常是介入治疗中常见的并发症［6］。
pmVSD适合并成功介入封堵术后出现右束支传导阻滞最为常见，约占19%，非阵发性心动过速、室性期前收缩、房性期前收缩、等心律失常的发生率较低。出现房室传导阻滞、加速性室性自主心律、交界性逸搏心律等心律失常时静脉注射地塞米松至恢复。
cAVB是严重并发症，是目前VSD介入治疗引起争议的主要原因。国外报道应用进口Amplatzer封堵器介入治疗VSD，术后短期cAVB的发生率为0-5.7%［7］本研究介入封堵术后发生cAVB1例，发生率为0.7%。介入封堵成功率91.4%。国内外的研究均认为低龄是封堵术后cAVB发生的独立危险因素［8-9］，但本研究显示，术后cAVB的发生于年龄、性别、VSD直径、是否合并膜部瘤、封堵器类型和直径等均无相关性。本研究中发生cAVB1例发生率低，这可能与封堵器选择尽量小、在术中保证封堵器呈完全伸展状态、放置后对周围组织的夹合和挤压力量较小有关。Ⅲ度房室传导阻滞常见于导管刺激、封堵器压迫或缺损边缘靠近房室传导束有关。另外VSD封堵术中输送鞘通过主动脉弓时可出现Ⅲ度房室传导阻滞，术中操作要快速而轻柔,减少并发症的发生。如在术中因导管刺激引起cAVB，停止操作数分钟可恢复，多能完成封堵治疗。如反复发生，应放弃封堵治疗。在术后出现的cAVB应早期、及时给予激素治疗，对于无症状、心率在55次/分以上、心电图QRS波时限在0.12s以内及无血液动力学影响的cAVB患者可根据体重及病情静注地塞米松（5-10mg/d）3-7d密切观察；若心室率过慢，一旦出现血液动力学影响或患者出现阿斯综合征时，需要安置临时起搏器辅助治疗，临时起搏器的留置时间一般不超过3周。如若经上述处理患者仍未恢复，需要安置永久起搏器。术后需长期随访观察。
总之，国产封堵器介入治疗pmVSD安全、有效、成功率高，术后严重并发症发生率明显低，术后迟发性并发症需要长期随访观察，以便及时发现和处理。
［参考文献］
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论文作者:1吴桂馨,2徐仲英,1李青霜
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年4期
论文发表时间:2016/10/28
标签：术后论文; 室间隔论文; 心律失常论文; 房室论文; 心律论文; 导管论文; 并发症论文; 《名医》（学术版）2016年4期论文;