1.广西体育运动创伤专科医院内科 南宁市 530031；
2.广西医科大学第二附属医院风湿免疫科 南宁市 530011
摘要：未分化脊柱关节炎是脊柱关节炎的一大类型，临床表现多样且不典型，易误诊漏诊，早期诊断困难，部分未分化脊柱关节炎患者疾病进展快，致残率高，或发展为其它严重自身免疫性疾病，危及生命。早期诊治可降低致残率，改善预后。因此有必要对未分化脊柱关节炎作一了解。
关键词：未分化脊柱关节炎；综述
未分化脊柱关节炎（undifferentiated spondyloarthritis，uSpA）是血清阴性脊柱关节炎（seronegative spondyloarthropathies）的一大类型。从症状看并不少见，但临床诊断率低，不少临床医师尤其是非风湿免疫科医师不了解uSpA可能是误诊漏诊原因之一。为加深认识，本文对uSpA诊疗现状及研究进展作一综述。
1 uSpA概念与流行病学
脊柱关节炎（spondyloarthropathies，SpA）亦称血清阴性脊柱关节炎，是一组以脊柱、外周关节和关节周围组织炎症为共同特点的全身炎性疾病［1］，具家族聚集倾向、血清类风湿因子（RF）阴性及HLA-B27相关等特点。包括强直性脊柱炎（ankylosing spondylits，AS）、银屑病关节炎、肠病性关节炎及反应性关节炎，不能归入以上类型的SpA均为uSpA。
Burns［2］于1982年将有脊柱或周围关节病，且RF阴性患者亲属中只有症状性单侧骶髂关节炎或炎性眼病或周围关节炎，以及只有指（趾）炎或跟腱炎、炎性眼病或粘膜皮肤表现的两组疾病首次命名为“未分化脊柱关节病”。脊柱关节炎最初称为“脊柱关节病”，2002年国际强直性脊柱炎评估工作组为强调“脊柱关节病”的炎症性质将其更名为“脊柱关节炎”，未分化脊柱关节病随之改称未分化脊柱关节炎。
目前我国尚无自然人群uSpA发生率的流行病学调查。几个特殊地区及行业SPA流行病学调查［3-7］显示uSpA发生率为0.1%～12.1%，发生率差异大，估计与样本来源、及诊断标准诊断水平不同有关。上述流行病调查中uSpA发病率大都高于同一样本中AS发生率，因此研究者推论uSpA实际发生率高于AS发生率。国外小样本调查有相似结果及推论［9］。
2 病因
病因不明。迄今为止没有针对uSpA发病机制的研究。病因分析来源于同属SpA的AS的病因研究［9］，因此推测uSpA可能也是一组多基因遗传病，发病与遗传及感染有关。推测病原体激发机体的炎症应答和免疫应答，造成靶组织损伤而引起疾病。
3 临床表现
临床研究报道［10-20］uSpA儿童及老人均有发病，幼年未分化脊柱关节炎（JuSpA）属于幼年特发性关节炎的一种。幺远［10］报道随访9至12年中28.5% JuSpA发展为JAS，随访期进入成人期的JuSpA是否是成人uSpA的发病原型，目前尚无研究。50岁以后发病的SpA称为老年SpA［9］，目前国内未见有老年SpA特征性临床表现的专门报道。
成人uSpA平均发病年龄在30岁之前，男女发病比例为（1.2～1.9）：1，与AS相比女性占比例增多［10-20］。女性患者发病年龄迟，病程短，病情轻，腰背痛和手关节炎多，骶髂关节炎炎症程度低，男性骶髂关节及附着点炎症多。国内学者［12］认为上述性别差异与男性初次就诊时间比女性晚有关；国外学者［22］则认为与男性激素和高滴度血CRP水平有关，两因子参与骶髂关节破坏。
uSpA首发症状以下腰痛及下肢外周单关节痛最多见［10-20］，少数以颈椎痛及胸椎痛为首发。其它结缔组织症状有肌腱末端病、附着点炎等。大都无明确前驱感染症状。初次就诊关节外症状以葡萄膜炎多见。赵福涛［16］报道以发热为就诊原因的uSpA中男女均有发病，低中高度热均可见；不规则热最多见，其次间歇热，缺乏特征性；抗感染无效；常被误诊为感染性疾病、SLE或RA等其它常见风湿免疫疾病。早期治疗使用激素或免疫抑制剂可能引起继发感染及感染性发热［20］。
其它关节外症状如心脏病变，心传导系统异常、肺、皮肤、肾脏病变、以及骨质疏松骨量减少等少有报道，未做系统检查及不作uSpA系统损害相关性诊断可能是造成报道少的主要原因之一。
25%～65%uSpA患者有家族史［10-20］，与uSpA发生的遗传病因一致，也提示除遗传外尚有其它致病原因。
4 血清学
疾病活动期ESR、CRP和血小板计数等炎症指标增高［10-20］。部分患者在疾病活动期血白细胞计数和中性粒细胞比例升高；慢性期可有正色素性或低色素性轻中度贫血，原因不明确，可能与自身免疫、慢性消耗及药物损害有关。多为慢性病贫血。
HLA-B27阳性率最高可达80%，阳性率在SPA几个亚型中仅次于AS。HLA-B27是Amor评分诊断标准项之一（2分）。国外报道HLA-B27诊断uSpA的敏感性和特异性最高达可90%［23］。国内认为［24］HLA-B27阳性患者发病年龄早，临床症状重，更可能发展为AS。可见HLA-B27阳性对确诊uSpA，是否尽早选用慢作用药物及如何使用等方面具有重要指导价值。
有报道［14、15］uSpA患者ANA阳性率为10%左右，而正常老年人及其它结缔组织病者ANA亦为阳性，因此ANA阳性非uSpA的特征性抗体，不具uSpA诊断性，且应注意除外其它结缔组织病。
个别报道［20］uSpA患者RF呈低滴度阳性，提示RF低滴度阳性可能无法作为排除uSpA诊断的依据。
5 影像学
首诊uSpA患者X线检查骶髂关节炎发生率为0至40%，CT检查骶髂关节炎uSpA确诊率可明显提高，最高可达40%以上［10-20、27］，提示uSpA患者早期可不出现影像学可见的骨质病变。MRI显示滑膜、软骨微细结构的变化CT更为敏感，可能帮助早期诊断。B超目的是对肌腱端炎、静脉炎、滑膜炎乃至骶髂关节炎的观察。
6 诊断与鉴别诊断
目前世界上尚无uSpA诊断标准。uSpA的诊断程序第一步是确诊SpA，然后进行分型，不属于AS、银屑病关节炎、肠病性关节炎或反应性关节炎者，即为uSpA。
SPA常用诊断标准有两个：法国研究小组脊柱关节病Amor标准（1990年）及欧洲脊柱关节病研究组ESSG（1991年）标准。尽管这两个标准在诊断SPA上还有争议［25］，主要是对轻型或仅有1种临床表现者早期诊断符合率可能低于实际发生率，由此可能延误诊疗。但廖泽涛等［26］研究发现按上述两标准诊断uSpA敏感性分别为73.2%和54.5%，因此认为该两者对诊断我国uSpA患者仍具有较好的应用价值。原因可能是uSpA本身包含所有不能归类的SPA。曾庆馀［9］研究则发现两标准诊断uSpA的符合率相差约30个百分点，且有少数病例不符合ESSG标准却符合Amor标准，因此认为两者有一定的互补性，均待完善。提示对于具体的某一待确诊病例，可同时使用两标准衡量和评价。
需要与uSpA鉴别的疾病有腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰背纤维织炎、腰椎管狭窄症、RA、化脓性关节炎、痛风性关节炎、结核风湿症、弥漫性特发性骨肥厚、代谢性骨病等。
7 治疗
目前治疗以药物为主。治疗目的为减少疼痛和预防致残。迄今少有专治uSpA的药物开发，用药经验多来自AS治疗，主要包括非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）、改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂。
NSAID用于消炎止痛，是治疗uSpA一线药物。糖皮质激素用于控制全身严重炎症、严重关节外症状及关节内注射治疗，可口服或静脉给药，抗炎疗效肯定且迅速［10-20］。眼炎可使用大剂量激素。眼前葡萄膜炎可扩瞳和激素点眼［15-18］。生物制剂可用于眼炎治疗，但缺乏大样本研究报道。
曾庆馀［27］报道柳氮磺胺吡啶（（Salicylazosulfapyridine，SASP）或甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）可控制uSpA病情，但需服药3年以上，药效取决于患者对药物治疗的依从性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆张文［16］则认为uSpA病情进展缓慢，预后非每例皆恶劣，每例皆用DMARD可能为过度治疗，未必是最佳选择。目前国内对于初诊uSpA活动期患者是否常规使用DMARD及DMARD维持时间等问题尚未达成统一共识。实际用药方案仍是参考AS治疗、具体临床症状、疾病进展及医师经验等综合考虑。不同的是，国外报道SASP 对轻型病例尤其是外周关节受累为主者有效，对中轴关节破坏严重的病例无效，有用的只有生物制剂及NSAID。对于这一观点，国内在治疗uSpA的药物选择上没有明确表示支持或反对。
多个研究报道［28、29］TNF-α拮抗剂急性期快速控制炎症，联合一种DMARD序贯治疗，阻止关节破坏疗效优于两种DMARD合用。未发现药物诱发感染、结核或肿瘤发生，安全性好；且使用TNF-α拮抗剂3个月后停药，停药24周时炎症控制情况仍优于对照组［30］，提示TNF-α拮抗剂抗炎作用持久。该药费用高，早期使用后DMARD维持可控制病情，降低药费，对骨质破坏进展快患者可能是一种经济的选择。
白芍总苷与SASP的对照研究［30、31］证实，该药控制自身免疫作用与SASP相当，甚至优于SASP，且副作用小，患者耐受性好，是安全可靠的新型抗炎及免疫调节药物。但以上研究观察期短，仅三个月，使用样本数少，是否能替代传统DMARD还有待观察。
有报告［32、33］骶髂关节内注射糖皮质激素关节炎疗效良好。但曾庆馀［34］观察到即便uSpA全身炎症控制良好，疼痛症状缓解，而骶髂关节CT表现仍在升级、加重的不一致现象；并认为糖皮质激素不具改变病情作用，不能有效阻止关节破坏，且关节腔内注射操作有一定难度和复杂性，故不建议常规使用关节内注射治疗。
正清风痛宁等中医中药［35-37］对比DMARD研究显示有效抗炎作用，缓解关节痛优于对照组，且副作用小。结论的缺点在于非多中心使用，用药时间短，长期大样本疗效待确定。
健康教育，心理治疗及功能锻炼始终是必要和被强调的［9、12-20］。
8 预后及转归
转归数据来源于为数不多的随访研究［20、38］及各个临床研究中的部分患者。随访1年至15年长短不一。大多数预后良好。但少数患者疾病进展加快，致残率高，男性、HLA-B27阳性、AS阳性家族史及风湿免疫性疾病阳性家族史者等可能是预后较差的危险因素［26］，建议对高危进行追踪观察，定期复查。
临床患者大致朝几方向转归［9-19、38］：1%～65%发展为AS；1%～40%发展为其它类型SPA；1%～10%发展为SLE、BD等其它风湿免疫病；20%～30%仍为uSpA；5%～15%症状自然消失。转归方向比例差异大可能与疾病异质性及抽样误差有关。遗憾的是，这些转归未指明是自然转归或经治疗后转归；对治疗中转归病例也未能明确转归原因是药物相关或病情自身变化所致。
9 结语与展望
近十年来多中心临床研究逐渐引发临床重视，加深了对uSpA的认识；研究中治疗药物的选择及药效观察为临床用药提供了参考；疾病控制率得到一定程度的改善和提高。但仍然缺乏uSpA发病机制的基础研究。上世纪90年代以来，uSpA一直被认为不是一组独立的疾病，而是一组症状谱和临床相的命名［9］：是某SpA的早期表现，或某明确的SpA的不完全型（流产型或顿挫型），或某SpA的未知亚型。这种表象认识上的不确定性，可能是造成至今仍缺乏可靠的uSpA发病机制研究的原因之一。未来欲揭示uSpA本质，完善自然人群uSpA流行病学调查，密切随访，规范治疗及用药安全监控，研究慢作用药物的效益／费用比（benefit／cost ratio），以及加强发病机制的探讨将必不可少。
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论文作者:莫轶,黄志坚
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第6期
论文发表时间:2017/6/9
标签：脊柱论文; 关节论文; 关节炎论文; 患者论文; 阳性论文; 症状论文; 炎症论文; 《中国误诊学杂志》2017年第6期论文;