城乡医疗保障制度的统筹模式分析——基于福利效应视角，本文主要内容关键词为：城乡论文,视角论文,保障制度论文,效应论文,福利论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1671-7465(2012)01-00112-06
一、引言
我国的医疗保险制度始于20世纪50年代初，由机关事业单位的公费医疗、企业职工的劳保医疗和农村的合作医疗组成。改革开放后，随着经济体制改革的不断深化，原来的农村合作医疗逐渐解体，公费医疗负担过重，而劳保医疗也因企业改制而名存实亡。为此，国家从80年代起开始对医疗保险进行了一系列的制度改革与重建，逐步形成了“三纵三横”的医疗保障制度架构：职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)三纵成一网，构成基本医疗保险制度体系；补充医疗保险、基本医疗保险和医疗救助三横成一体，构成多层次医疗保障体系。截至2010年底，三项基本医疗保险制度已经覆盖了全国94.6%的人口[1]，基本上实现了全民医保的目标。
然而，随着城市化进程的推进，城乡二元分层被多元化的社会结构所取代，管理体制城乡分割与就业形式多样化的矛盾、属地化管理与人口流动的矛盾、城乡待遇不均与城乡需求趋同的矛盾日益突出，城乡二元医疗保障与社会发展的不适应性逐渐显露出来，统筹城乡医保制度已然成为顺应社会结构变革和经济发展的必然之势。在此背景下，全国各地广泛开展了统筹城乡医疗保障的实践探索。据人力资源和社会保障部的研究报告，截至2010年末，全国范围内3个省级行政区、21个地级城市和103个县(区、市)进行了统筹试点[2]，并取得了一定成效。以这些试点地区的实践经验为研究资料，学术界普遍肯定了统筹城乡医保制度在促进公平和效率上的优越性，但多数研究还仅是对制度层面的实践做法和社会效果进行定性描述，缺乏对统筹模式及其客观规律的总结与评断。再者，我们知道，医疗保障的主要政策目的在于公民健康权利的保障，参保人是制度的主要受益者，目前基于制度层面的实施效果评价未必能体现统筹城乡医疗保障制度的真实效用。鉴于此，本文对我国试点地区的统筹模式进行总结和分类，并以参保人福利为研究视角，分析不同地区的适宜模式。
二、统筹城乡医疗保障的必要性
福利经济学将“福利”定义为消费者和生产者通过市场交易活动所获得的收益。本文所关注的参保者福利，实际上是参保人购买医疗服务和其他商品或服务时获得的满足程度。由于医疗服务需求是源自于健康需要的派生需求，个人效用取决于健康和其他消费而不是医疗服务本身。医疗保障作为一种医疗消费的财务分担机制，对参保者的医疗费用进行一定比率的共付，减小患者面临的实际支付价格。根据斯勒茨基方程，这种消费补偿机制也可以带来两方面效应：其一，降低实际支付价格促使消费者更多地消费医疗服务，提高健康的有效产出，可称之为健康效应；其二，医疗消费成本的降低能够提高消费者的购买力，增加其它商品的消费来提高个体总效用，可称之为收入效应。从两种效应的作用对象来看，健康效应主要作用于改善医疗服务有效需求不足的状况，收入效应则着重于减轻个体在遭受医疗风险的财务负担。
图1 城乡居民人均医疗保健支出(2002-2009)
数据来源：2003-2011年《中国统计年鉴》。
自2003年新农合实施以来，城乡之间的医疗保健支出在逐步缩小(见图1)，但医疗服务利用的不平等仍然客观存在，城乡健康不平等的程度也在加深[3]，2009年农村居民人均医疗保健支出287.5元，约是城市的1/3，即使是在有财政补贴的中国农村，医疗消费仍维持在较低的水平上，农民看不起病(消费不起已有的供给)的情况普遍存在，两周患病未就诊率为37.8%①，医疗消费的有效需求不足。有关农村居民有效需求不足的原因，一种观点认为农村地区个人健康的影子价格较低，在健康投资上存在自我歧视心理，其医疗需求偏好低于城市居民[4]；更多的研究则认为这种不平等是城乡居民在收入和医疗可及性等约束条件上的差异所致[5]，城乡医疗保险待遇的差距更是扩大了这种不平等。2008年城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销比分别为66.2%、49.2%、34.6%，相对于城镇职工和城镇居民来说，农村居民在医疗服务需求中将更多地依赖于自身收入。我们以2008年综合医院的人均住院医疗费用5463.8元计算②，三种医疗保险的参保人群所面临的自付费用分别为1846.8元、2775.6元、3573.3元，三类人群的收入负担分别为5.2%、17.6%、75%。生病后住院治疗给农村居民家庭带来灾难性的医疗支出③，从而抑制了农村居民的潜在医疗需求转化为有效需求。医疗需求不足将直接影响到农村居民的健康产出，造成其收入能力贫困和相对掠夺[6]。因此，在城乡收入差距客观存在的前提下，通过统筹城乡医疗保障制度来缩小城乡待遇差距，减轻农村居民医疗消费的收入约束成为解决这一问题的关键。
三、统筹城乡医疗保障的模式归纳
基于城乡二元医保制度中参保身份限制、公平性缺失等问题，我们认为“统筹城乡医疗保障制度”应是站在国民经济和社会发展全局的高度，把职工医保、居民医保和新农合作为一个医疗保障体系，从整体上进行统一筹划和制度安排，消除户籍界限、身份界限和职业界限，保障每一个公民都能平等、自由地享有基本医疗保障权利。需要注意的是，这里的“统筹”并不等于“消除差别，完全统一”，而是强调享有医疗保障的机会均等和自由选择。统筹城乡的主要目的在于消除歧视，缩小差距，具体地说，应满足以下三个条件：第一，不再以户籍、职业作为参保条件，每位参保者可根据自身医疗保险需求和偏好自由选择参保的类型，在医疗费用的补偿待遇上只有参保类型的差异，没有身份的差异，保障城乡居民在参保自由和待遇享受上的机会平等；第二，建立了各项险种之间的动态转换和衔接配套机制，保障全民参加医疗保险后不断保，能续保；第三，统一了城乡居民的保障项目和目录(可报销药品、诊疗项目、医疗服务设施)范围，建立起城乡一致的“门诊+住院+大病补充”的补偿结构。
医疗保障是通过资金的筹集和再分配来实现参保群体的风险共担、互助共济的，以往国内研究多以基金融合作为划分标准。本文认为，统筹城乡医保制度是将医保制度作为一个公共政策或准公共品提供给欲参保的社会成员，其主要目的在于城乡居民福利水平的缩小和保障医疗消费的机会均等，在总结各统筹地区基金的作用对象、基金的筹资、补偿标准以及基金整合情况的基础上，我们将城乡医保的统筹模式分为以下三种：
(1)“全统一”模式：将职工医保、新农合、居民医保合并为一个制度，三项基金并网管理，统筹调剂，制度内部只设一个基金。筹资上，针对不同人群的支付能力采取“费率相同，基数不同”的筹资机制；待遇享受上，所有参保人都采用完全一致的保障项目和补偿标准。这种模式虽然无法克服城乡二元社会结构所形成户籍身份的区别，但在享受基本医疗保障效益方面却是一致的，其代表地区是广东东莞。
(2)“二元分层基金统一”模式：这种模式将新型农村合作医疗和居民医疗保险合并为统一的城乡居民医疗保险制度，两项基金并网结算，合并管理。这样，整个制度框架中包含职工和城乡居民两个险种，参保者可在两个险种间自由选择。筹资上，两个险种采取不同的筹资机制，职工医保由单位和个人共同筹资，城乡居民的保费由个人和财政补贴共同承担。待遇享受上，两个险种采取城乡一致的保障项目，但险种间的补偿标准有所差别。江苏武进、金坛、无锡，天津，四川成都，安徽马鞍山等地都采用这一模式。较为特别的，天津、成都等地在制度内部分设多个缴费标准和待遇层次供参保者自由选择，不同层次基金合并运行，统一调剂。这种模式本质上承认户籍身份、就业与非就业对社会成员在享受医保制度的社会效益方面的差别，是一种相对公平的医保统筹制度，我国将在很长时间里以这种医保统筹模式为主。
(3)“二元分层基金分立”模式：打通原先的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度的参保渠道，允许城乡居民自主选择参保，仍保留不同的筹资标准和补偿标准，三个基金独立运行。江苏太仓、兴化等地都属于这一统筹模式。
此外，还有很多地区将原本归卫生部门管理的新农合分离出来划归人社部门管理，实现了管理资源层面的整合，但仍然保留城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三项制度，并未实现制度层面的统筹，江苏仪征、靖江、海安等地都属于这种情况。这种“管理统一，制度分设”的模式并不属于本文中所定义的“统筹城乡医疗保障制度”的概念范畴，只能算是一种半统筹模式，还需进一步整合。
四、异质地区适宜统筹模式的实践论证
筹资是待遇实现的基础，在平衡城乡居民待遇时，医疗需求释放后的资金缺口，即筹资的增长幅度应在地方财力和参保人经济承受能力的范围之内。“全统一模式”对所有参保居民采取统一的补偿水平，并将所有参保人群都纳入同一个基金，最大程度上发挥大数法则作用，实现城乡间的互助共济和收入再分配。理论上，这种模式在促进农村居民的健康消费，减轻财务负担，实现城乡健康公平上是最为有效的。然而，这一模式是以强大的财力水平和较小的城乡差距为基础的，并不适合所有地区。对于城市化水平高、地方财力水平较高的地区，从事农业生产的人口比例较少，城乡差距较小，筹资仅需做小范围调整就能满足统一城乡待遇标准的需求，则可以实行“全统一”的统筹模式，例如广东东莞。在城乡存在一定差距，地方财力水平足以满足统筹所需资金的地区，例如陕西神木采取“全统一”模式。
在江苏昆山、无锡等实行“二元分层基金统一”模式的地区，由于就业人群和非就业人群之间的筹资标准差距较大，但居民医保与新农合的筹资标准则差距较小(见表1)，通过个人、财政、村集体三方筹资分担增加的筹资部分，仅是整合了城乡居民的制度标准和基金。较为特殊的是，昆山约90%的农村人口都从事非农就业并参加职工医保，在昆山100万的参保人口中，居民医保的参保人数仅有22.87万人。为了实现与职工之间的互济，昆山市合并了职工医保和居民医保的大病补充医疗保险基金，所有参保者5万元医疗费用采取统一的报销标准，在大额医疗负担上实现了所有参保者的互助共济。但这种特殊的“二元分层基金统一”模式仅适用于非就业人群比例较小的地区。在非就业人群较多的地区，合并大病补助基金后需求释放总量较大，容易给基金运行带来风险。例如江苏的无锡市区有91.6万人的非就业人群，则没有实现与职工医保的基金调剂，仅是对城乡居民实行统一的筹资、财政补贴标准和报销待遇，属于典型的“二元分层基金统一模式”。
实行“二元分层基金分设”的江苏兴化和靖江在资源禀赋和制度基础与昆山和无锡有较大差距。首先，在城市化水平上，2009年兴化市农业人口的比重为39.12%，在农村仍有36.6%的人从事纯农业劳动，农村居民的收入水平较低。统筹之前，居民医保的筹资为180元，其中个人负担55%；而农村居民每年的筹资额为100元，个人仅负担20%，筹资大部分由省、市两级财政负担。由于新农合参保人数众多，占到总参保人口的85%，如果将城乡医保的待遇提高到同一水平，需要对农村居民的医保筹资作较大的提升方能实现，受地方财力水平的限制，这部分筹资压力可能大部分转嫁给农村参保居民，影响低收入人群享受医保补偿时的支付能力，由于贫困地区的医疗消费更多地依赖于自身收入水平，这些释放的医疗需求未必能得到有效满足，在统筹城乡的医保基金后，较为富裕的城市居民将更多的占有医疗资源，造成“农帮城”的逆向转移。戈德曼等(Goodman et al.1997)对加利福尼亚社会统一费率后的再分配后果预测同样证明了这一点，因为在富裕的城市地区卫生保健支出相对高，统一费率将出现从贫困农村地区向上述地区的大规模收入转移。[7]因此，在经济不发达、城市化水平较低的地区，统筹城乡居民的医保基金可能会使农村居民的福利受损，宜采取“二元分层，基金分设”的模式并适当向农村居民倾斜，逐步提升农民福利水平、缩小城乡差距。较为特别的，太仓市对城乡居民采取了一致的筹资、补偿待遇，两项基金合并运行，但是住院保险基金是独立出来，所以属于基金分立模式。除此之外，太仓为失地农民和有特殊贡献的社会群体设立了“住院医疗保险”层次，实行与职工医保同样的住院补偿待遇，缴费仅为职工医保的一半，体现了向弱势群体倾斜的政策导向。
但在实践中，“二元分层基金分设”模式在基金调剂方面能力有限，容易造成参保人逆向选择所带来的制度风险问题。兴化市实行险种自由转换机制后，就初步暴露了这样的问题：老、弱、病、残等高风险人群都倾向于选择参加补偿较高的居民医保或职工医保，重病的人流向高险种、健康人群低险种的逆向选择问题较为突出，使得居民医保的参保结构呈愈来愈老龄化的偏态分布，赤字严重。因此，采用“二元分层基金分设”模式的地区应在保证参保人自由选择权的基础上，科学合理的测定各险种的衔接转换机制、一次性补缴政策的缴费基数，以保证医保制度运行的稳定性和可持续性。同时，应在逐步缩小制度差距的基础上，逐步向“二元分层基金统一”模式过渡，以促进保险内部参保人群年龄结构的优化，提高基金的共济能力，逐步缩小不同人群在医疗需求水平上的差距。
四、结论及政策建议
由于城乡二元医保差异所带来的医疗服务利用不平等，从平衡城乡福利水平的视角，统筹城乡医疗保障制度是缩小城乡待遇差距，减轻农村居民医疗消费的收入约束的重要措施。我国目前正在试点的统筹城乡医疗保障的模式可以分为“全统一”模式、“二元分层基金统一”模式、“二元分层基金分设”模式三种，理论上，“全统一”模式在促进农村居民的健康消费，减轻财务负担，实现城乡健康公平上较其它两种模式更为有效，但并不适用于所有地区，在经济较不发达、城乡差距较大的地区，若直接推行“全统一”模式之可能会损害参保人的利益，违背城乡统筹的初衷。实践中，受地区经济发展水平、城市化水平和制度基础的影响，不同地区的城乡医保统筹制度有着不同的演化路径。经济较为发达的昆山城市化、工业化水平高，城乡流动人员多，城乡地域界限不明显。城乡医疗保障需求的趋同催生了医保制度的整合，城乡医保关系频繁转换的需求促进了经办管理的统一，为了满足一体化制度对于一体化管理的需求，这些地区逐步实现了整个管理体制和体系的整合，是一种诱导性制度变迁。而在城乡户籍分界明显的兴化、靖江等地，农村人口众多，新农合也实施的比较早，与城镇居民医保的筹资水平有着较大的差距。这些地区则先着手于管理体制的整合与归并，打破城乡参保界限，以管理的统一推动制度变迁。
“善战者因其势而利导之”，善治者也应如此。各地在探索适合本地实际的城乡医保统筹制度时，应充分考虑到地方财力水平和参保人的缴费能力，因地制宜地选择城乡医保统筹模式。经济较不发达、城市化水平较低的地区可以先采用“二元分层”的统筹模式，首先保证城乡居民平等享有医疗保障，再考虑不同群体的多元化需求、收入水平差异及基金支付能力等方面因素，制定适合不同缴费层次，既有区别又不失公平地对待不同情况的城乡居民，既照顾到贫困的农村居民，又与城镇职工医保做好衔接，以梯次化的层次设计建立渐进式的保障架构，逐步缩小城乡之间医疗保障的差异，向“全统一”的模式过渡，推进城乡医保统筹。
注释：
①卫生部第四次国家卫生服务调查结果，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.btm
②《中国统计年鉴2009》2008年城镇职工平均工资35289.5元，城镇居民人均可支配收入15781元，农村居民人均纯收入4761元。
③国际上将医疗负担超过收入50%成为发生灾难性医疗支出。
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