黑河市第一人民医院 黑龙江 黑河市 164300
摘要：目的：重点研究四联症术后早期和晚期传导障碍和心律失常的发生率及其预后意义。方法：回顾性收集并分析我院于2017年7月-2018年7月期间收治的90例患者心电图进行总结。本文总结经心室切口充分解除右室流出道堵塞和补片修补室缺90例四联症术后的心电图。分术后早期45例和晚期45例随访两组。结果：结果表明四联症术后不论早期或晚期，RBBB发生率均高，两组差异不显著。RBBB+LAH的发生率在晚期高于早期，而心律失常的发生率在术后早期高于晚期，(P<0.05)。结论：心律失常是四联症心内修复术后的常见并发症，如何预防及治疗心律失常对法乐氏四联症患者具有重大意义。
关键词：法乐氏四联症；心内修复术后；传导障碍和心律失常 心电图
Postoperative conduction disorder and arrhythmia in tetralogy of fallot's disease - a summary of electrocardiogram of 90 cases
Abstract: objective: to study the incidence and prognosis of early and late postoperative conduction disorders and arrhythmias in tetralogy.Methods: the ecg of 90 patients admitted to our hospital from July 2017 to July 2018 were retrospectively collected and analyzed for summary.The ecg of 90 cases of tetralogy after complete removal of right ventricular outflow tract blockage and patch repair by ventricular incision was summarized.The early 45 cases and the late 45 cases were followed up.Results: the results showed that the incidence of RBBB was high in both early and late stages of tetralogy, and the difference between the two groups was not significant.The incidence of RBBB+LAH was higher in the late stage than in the early stage, and the incidence of arrhythmia was higher in the early stage than in the late stage after surgery (P<0.05).Conclusion: arrhythmia is a common complication after tetralogy heart repair. How to prevent and treat arrhythmia is of great significance to tetralogy of fallot.
Key words: tetralogy of fallot;Cardiac repair;Conduction disorder and arrhythmia Electrocardiogram (ecg)
前言：法乐氏四联症根治术是一种比较复杂的手术。影响术后疗效的因素甚多，如患者年龄，病变严重程度，术前心脏功能畸形矫正的彻底性，术中心肌保护的优劣及术后处理等。在上述诸多因素中，手术矫正畸形的彻底性是主要因素[1]。而右室流出道的彻底疏通及室缺的严密修补又是矫正畸形的关键。本组病例全部采用经右室切口，疏通流出道剪除肥大异常的肌束，解除肺动脉狭窄和修补室缺。注意避免损伤心脏表面的冠状血管和前乳头肌。在疏通时，尽量保存肺动脉瓣环的完整，对患者术后活动能力及生活质量有一定的影响。对肺动脉瓣环或主干发育不佳者行跨环补片。重建右室流出道的标准以患者的体重为指标，取得较好的效果。现为重点研究四联症术后早期和晚期传导障碍和心律失常的发生率及其预后意义，选取我院于2017年7月-2018年7月期间收治的法乐氏四联症心内修复术后患者90例的心电图进行研究，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组90例，男45例，女45例。年龄3～32岁，平均15.4岁。症状与体征：40例患者喜蹲踞，11例有晕厥史，42例患者有杵状指，全部患者均有静息下紫绀，活动明显受限。心脏听诊：均有肺动脉第二音减弱或消失，Ⅱ～Ⅲ/6级以上收缩期杂音。实验室检查：血红蛋白150～252g/L。血细胞压积0.44～0.75，动脉血氧分压4.8～9.2kPa，血氧饱和度62.1%～80.2%。心电图：均为窦性心律，电轴右偏，右心室肥厚。术前有不完全右束支传导阻滞3例，频发室性早搏者1例，心脏彩超：均提示右室肥厚及右室流出道狭窄。室缺为嵴下型38例，肺动脉瓣下型者6例。缺损直径为1.2～2.6cm，主动脉骑跨在30%～70%之间。5例患者有主肺动脉狭窄，其中1例左右肺动脉开口处狭窄，1例患者左肺动脉缺如。心脏像：心胸比率0.46～0.58，平均0.50。肺纹理明显减少者42例，典型靴型心者38例。90例患者术后测右室压力(包括17例心律失常的患者)，按收缩压高于或低于60mmHg分组，对比观察心律失常和右室残余高压的关系。
1.2方法
手术在全麻、低温，体外循环下进行。采用右室流出道切口，其中单纯漏斗部狭窄30例，漏斗部并肺动脉瓣狭窄30例，合并肺动脉主干及其分支狭窄者20例，室缺均采用补片修补，5例患者行右室流出道加宽补片。5例患者行跨环补片，其中1例患者补片加宽致左、右肺动脉分叉处。主动脉阻断时间62～123分，平均92分。术后均用呼吸机辅助呼吸，辅助时间为6～21小时。90例患者中86例患者术后需用多巴胺支持心脏功能。
2.结果
结果表明四联症术后不论早期或晚期，RBBB发生率均高，两组差异不显著。RBBB+LAH的发生率在晚期高于早期，而心律失常的发生率在术后早期高于晚期，(P<0.05)。
3.讨论
法乐氏四联症根治术是一种比较复杂的手术。影响术后疗效的因素甚多，如患者年龄，病变严重程度，术前心脏功能畸形矫正的彻底性，术中心肌保护的优劣及术后处理等。法乐氏四联症(四联症)术前心电图的突出特点是右室收缩期负荷过重的改变，很少见严重传导障碍和心律失常。本文总结我院于2017年7月-2018年7月期间收治的90例四联症术后患者静息时心电图，分早期和晚期随访两组观察传导障碍和心律失常的发生率及其预后。
术后传导障碍是根治术后主要并发症。本组90例患者中中有2例死于术后传导障碍导致的低心输出量综合征。预防的方法除上述所说的彻底矫正心脏畸形及注意心肌保护外，术后并行时间要达到阻断时间7h左右。停机前，加用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺，以增强心肌的收缩力和增加心率。停机后，除继续使用上述药物外，适当利尿，使留在组织间质及血管内的多余水份尽快排出。用胶体纠正血容量的不足，使中心静脉压高于正常水平(18cmH2O左右)。术后呼吸机辅助时间要适当延长，并早期使用呼吸末正压呼吸(PEEP)，以防治灌注肺的发生。
心律失常是根治术后的另一常见并发症。右室流出道切口，造成了调节束远端的浦氏纤维网的中断，故完全右束支传导阻滞的发生率达94.18%[2]。当术后并发室性早搏时，猝死的危险性增加。年龄大，术前有室性异位节律而术后未消失者，术后晚期猝死的危险性更大。这是由于在心肌纤维化的基础上，室性早搏易产生环形运动而致颤。本组中有1例患者，术前有室性早搏，术后出现完全性右束支传导阻滞，偶发室性早搏，于术后12小时突发室颤而死亡。另外，年龄较大，术前发生室性异位节律而术后又未消失者晚期碎死的危险性可能更大。这种危险性并非来自术后右室残余高压，而是心肌纤维化基础上的室性早搏更易产生环形运动致颤的结果。大龄患者，由于心内畸形继发改变严重，长期缺氧，常伴有多脏器损害及凝血因子的减少。侧支循环丰富，肺血管继发改变严重，加之心内膜纤维化，心肌脆弱。术后出血、渗血、灌注肺、室缺再通或残余分流，低心输出量综合征及肾功能衰竭的发生率高[3]。本组中有2例出现上述并发症，经积极处理后转危为安。因此，对这类患者的术后室性早搏应积极治疗和随访观察。
参考文献：
[1]陈若为，苏鸿熙，李功宋，等.法乐氏四联症根治术前.术中不良因素分析[J].中华胸心血管外科杂志，2018，（4）：205-207.
[2]萧明弟，史成维，刘琳，等.儿童法乐氏四联症根治术连续70例无死亡经验[J].中国循环杂志，2017，（5）：420-423.
[3]吴清玉，郭加强，薛淦兴，等.大龄法乐氏四联症75例手术经验[J].中国循环杂志，2015，（3）：3156-3157.
论文作者:高岩
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年22期
论文发表时间:2019/5/28
标签：术后论文; 患者论文; 心律失常论文; 肺动脉论文; 四联论文; 晚期论文; 发生率论文; 《中国医学人文》2018年22期论文;