（1徐州医科大学附属医院神经外科 江苏 徐州 221000）（2徐州医科大学研究生院 江苏 徐州 221000）
【摘要】目的：探讨经额下入路嗅沟脑膜瘤的显微外科手术方法及临床效果。方法：对我科2015年7月至2017年12月收治的15例嗅沟脑膜瘤患者的临床症状、手术效果及术后随访进行回顾性分析。结果：15例中存在嗅觉障碍8例，癫痫3例，视神经损伤4例，头痛及头晕9例，精神障碍2例；手术根据Simpson分级，I级11例，II级4例；术后平均随访12.4月，1例考虑复发，其余未见肿瘤复发。结论：经额下入路是嗅沟脑膜瘤显微手术治疗的有效路径。
【关键词】嗅沟脑膜瘤；额下入路；显微外科
【中图分类号】R739.45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0086-02
嗅沟脑膜瘤是指起源于前颅底筛板及其后方的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的10%左右[1]。手术是治疗嗅沟脑膜瘤的有效方法，本研究回顾分析我科2015年7月至2017年12月收治的15例经额下入路切除嗅沟脑膜瘤病例，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
调取我院神经外科2015年7月至2017年12月收治的脑膜瘤患者354例，筛选出嗅沟脑膜瘤病例15例经术后病理证实，其中1例为术后10年复发，1例为嗅沟合并蝶骨嵴脑膜瘤。其中男2例，女13例。年龄75至30岁，平均52岁，病程2天到120月，其中嗅觉减退至丧失8例，癫痫3例，视力下降及视野缺损4例，头痛及头晕9例，精神障碍2例。
1.2 影像学检查
所有入选患者术前均行头颅CT平扫和MR平扫+增强检查。头颅CT检查提示额部中线处等密度或稍高密度影，MR平扫和增强检查提示前颅窝近中线处类球形占位，呈长或等T1，长或混杂T2信号，边界尚清，FLAIR及DWI高信号，增强呈明显强化，侧脑室前角明显受压6例，瘤周明显水肿10例，肿瘤直径最大8cm，最小2.1cm；行头颅CTA检查6例，两侧大脑前动脉被肿瘤向上及后挤压5例。
1.3 手术入路及手术方法：
本组病例均行冠状切口经额下入路显微外科手术。根据肿瘤主体位置及肿瘤大小决定手术是采取单额还是双额入路。本组病例中经单额入路8例，双额入路6例，1例采取右额+右侧翼点入路。形成骨瓣的要求为外侧方达关建孔，前下方达眉弓上缘，双侧开颅时近中线处需低至鼻根，骨板成型要求暴露前颅底、侧裂区及矢状窦。术中额窦开放6例，均予明胶海绵、骨蜡妥善处理；骨瓣成形后悬吊硬膜，沿前颅底弧形切开，如双侧入路根据需要可结扎矢状窦，11例行开放侧裂池4例行腰大池引流脑脊液，颅内压降低后牵开额叶暴露肿瘤，肿瘤基底附着于双侧嗅沟及周围前颅底硬膜，电凝切断肿瘤基底部，部分侵犯前颅底骨质，予单极电刀烧灼。瘤内分块切除肿瘤行瘤内减压，游离肿瘤与脑组织之间界面。在处理肿瘤的后极时需格外小心，应仔细辨认与肿瘤粘连的大脑前动脉及其分支，视神经等重要结构，小心分离，避免误伤。肿瘤基底部分硬膜缺损可予人工硬膜或带蒂骨膜修补+生物胶修补，严密缝合硬膜，还纳骨瓣并固定，缝合帽状腱膜层、头皮层。
1.4 术后处理
术后常规预防性应用抗癫痫药物；根据病情使用脱水利尿剂，质子泵抑制剂及尼莫地平改善血管痉挛药物等；并密切观察患者意识、瞳孔及肢体活动变化，术后24小时复查头颅CT。
2.结果
2.1 手术及术后一般情况
按照脑膜瘤切除Simpson分级标准，I级11例，II级4例，无死亡病例。1例因术后脑肿胀诱发脑疝行去骨瓣减压术，1例因脑挫伤行开颅挫裂伤灶清除术，术后均恢复良好。术后脑脊液漏0例；术前8例嗅觉障碍，术后未见明显改善；术后未见癫痫发作病例；头痛头晕9例，术后症状均较术前明显好转至消失。
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2.2 随访
术后对病人进行随访4月至30月，平均随访12.4月，其中1例II级切除术后一月行伽马刀治疗，1例半年后头颅MR增强提示脑膜强化，予伽马刀治疗，随访至今未见肿瘤继续生长。其余病例未见肿瘤复发。
3.讨论
嗅沟脑膜瘤起源于前颅底的筛板与蝶骨平台交界处中线部蛛网膜，因其位置深在且处于功能上的哑区，故在临床确诊前已生长较大。嗅沟脑膜瘤的临床表现一般为嗅觉减退或缺失、视力视野损害、头痛头晕、癫痫，部分病例可表现为精神、性格改变。本组病例研究表明嗅觉减退或消失占53.3%，视力障碍占26.7%，头痛头晕占60%，癫痫发作占20%，精神及性格改变占13.3%。
手术切除是目前治疗嗅沟脑膜瘤的有效方法，手术入路包括额下入路、翼点入路、额下联合翼点入路、经鼻内镜或经鼻联合额下入路等[2,3]。冠状切口经额下入路分为单额和双额入路[4]，而在本次研究中，我们采用单侧入路8例，双侧入路6例，翼点联合额下入路1例。在具体手术入路的选择上，我们主要是根据肿瘤的肿瘤大小和肿瘤生长的部位决定的。对于肿瘤主体位于一侧或直径小于4cm，我们选择单侧额下入路；而对于肿瘤双侧生长或直径大于4cm的我们一般选择双侧额下入路[5]。1例额下联合翼点入路病例是嗅沟脑膜瘤合并蝶骨嵴脑膜瘤患者。根据脑膜瘤切除的Simpson分级，I级切除占73.3%，II级切除占26.7%，取得了良好的治疗效果。
良好的显微手术操作技术是手术成功的一个关键因素。嗅沟脑膜瘤的切除应遵循以下原则[4]：（1）优先处理肿瘤基底部，切除肿瘤血供；（2）瘤内分块切除，缩小肿瘤体积；（3）循肿瘤表面的蛛网膜界面将肿瘤与脑组织及神经血管分离。我们术中先电凝肿瘤附着于颅底的基底部，然后瘤内分块切除减压，按照肿瘤表面蛛网膜界面分离，在分离界面上我们会使用棉片进行保护。在处理肿瘤的后极时应格外小心，因大脑前动脉及其分支、前交通动脉、视神经等重要结构均位于肿瘤后方，在处理过程中避免过分牵拉，以免血管破裂、出血。术中还应观察肿瘤表面血管是肿瘤滋养动脉还是过路穿支血管，因为这两种血管的处理是完全不同的。一旦过路血管破裂出血，可采用明胶海绵+棉片压迫止血，尽量避免直接电凝血管。
嗅沟脑膜瘤一般伴有瘤周水肿[6]，本组病例中瘤周水肿病例达66.7%，术中见脑组织饱满颅压高，起初我们一般通过甘露醇脱水、打开侧裂池释放脑脊液降低颅内压，但对于肿瘤过大、充满脑池时脑脊液释放受限，颅内压降低不明显，这时过度的牵拉容易引起额叶的挫伤，本组病例中有1例因术后脑挫伤再次行开颅血肿清除术。目前，我们术前会行腰大池置管，在剪开硬脑膜时通过腰大池引流释放脑脊液，使得额叶松弛，为进一步的操作提供了安全空间，取得满意的效果。
脑脊液漏是嗅沟脑膜瘤术后常见并发症，究其原因，一是术中额窦开放，二是肿瘤侵蚀并将颅底破坏。对于额窦开放，我们一般会在硬膜剪开前行双氧水、碘伏及生理盐水反复冲洗，并刮除窦内粘膜或将粘膜推向额窦内部，用骨蜡将额窦封闭，而且在关颅前会再次以骨蜡封闭；硬脑膜尽量水密缝合，从而避免脑脊液经额窦漏出；对于被肿瘤侵蚀破坏的颅底，如果缺损面积不大（直径小于3cm），我们一般会选择带蒂的骨膜瓣联合生物胶或人工硬脑膜联合生物胶进行封堵[5]。本次研究中，额窦开放6例，15例病例中肿瘤均不同程度侵蚀颅底，未见大面积缺损，予人工硬膜或带蒂骨膜联合生物胶修补，术后均未见明显脑脊液漏。
从本次研究中，我们发现经额下入路是切除嗅沟脑膜瘤有效途径，术前充分评估、术中耐心显微操作、避免神经血管损伤是手术成功的关键。
【参考文献】
[1] Gazzeri R,Galarza M,Gazzeri G.Giant olfactory groove meningioma: ophthalmological and cognitive outcome after bifrontal microsurgical approach.Acta Neyrochir,2008,150(11):1117-1125.
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[3] Liu,JK,Silva,NA,Sevak,IA,et al.Transbasal versus endoscopic endonasal versus combined approaches for olfactory groove meningiomas: importance of approach selection.Neurosurg Focus,2018,44(4):E8.
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[6] Kim Bw,Kim MS,Kim sw,et a1.Peritumoral brain edema in meningiomas:correlation of radiologic and pathologic features．J Korean Neurosurg Soc,2011,49(1):26-30．
论文作者:战文建1,晁晓峰1,解哨1（通讯作者）,王杰2,李顺
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/6
标签：肿瘤论文; 术后论文; 病例论文; 脑膜瘤论文; 脑脊液论文; 手术论文; 血管论文; 《医药前沿》2018年9月第25期论文;