（浙江省台州市立医院 浙江 台州 318000）
【摘要】目的：明确国人经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖层次以及重要组织结构的毗邻关系，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。方法：选取8具新鲜尸体标本，沿腹膜后间隙手术入路扩大、逐层解剖，观察该手术入路的解剖层次及周围血管、神经及其他重要结构之间的毗邻关系，评估该手术入路的安全性。结果：该手术入路相对安全，穿刺过程中有损伤后腹膜风险、需做辅助切口以保护后腹膜，其余未见重要神经、血管结构。结论：国人经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路是安全的。
【关键词】 腹膜后间隙；解剖；腰椎
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0185-02
传统的腰椎手术入路以前路和后路为主[1-2]，既往开放式手术创伤大、出血多、恢复慢。近年随着工具的发展，各种微创手术开始流行，例如椎间盘镜(MED)、椎间孔镜(PTED)等，但受制于视野、其适应征有限，近年一种新的经腹膜后间隙微创手术入路XLIF(extreme lateral interbody fusion)问世[3]，该入路不损伤腰椎的后方稳定结构，也不干扰椎管，从腰椎侧方做小切口进入，经过腹膜后间隙穿过腰大肌进入腰椎侧方，该入路涉及后腹膜、腰大肌等解剖结构。本研究拟对该手术入路进行扩大解剖及测量，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。
1.对象和方法
选取8具新鲜尸体标本，取侧卧位（手术体位），取手术入路、在C形臂机透视引导下将克氏针分别钻入腰2至腰5椎间盘，沿手术入路扩大、逐层解剖，观察解剖层次及周围的重要解剖结构。
2.结果
2.1 手术入路切口处的解剖层次依次为皮肤、皮下组织、浅表肌层（背阔肌、腹外斜肌等）、脂肪等疏松结缔组织层（图1），手术切口不会损伤重要解剖结构。
2.2 疏松结缔组织深部为后腹膜，沿腹膜后间隙继续暴露腰大肌，后腹膜和腰大肌之间有脂肪填充（图2），其厚度存在个体差异。有3例标本克氏针穿破后腹膜。
图1 图2
1.皮肤皮下2.浅表肌层 1.腰大肌 2.后腹膜 3.疏松结缔组织层 2.3 对手术入路范围内的腰大肌进行解剖，未发现重要的血管、腰丛神经等解剖结构，钝性分离腰大肌，即到达腰椎侧方。
3.讨论
经腹膜后间隙微创手术入路问世时间相对较短，在国外取得了满意的近期临床疗效[4]。国内尚未开展此项技术，但微创优势使其成为最有发展前景的手术方式之一：不破坏腰椎后方稳定结构[5]；不牵拉神经根及椎管；能够更充分地显露、切除椎间盘及植骨，提高融合率；左右两侧均可进行入路、二次手术时不受初次手术疤痕影响。
在解剖中我们发现，当模拟手术入路闭合钻入克氏针时，克氏针与腹膜的位置很近，其中3例穿破腹膜，进入腹腔。因此在穿刺导针建立工作通道前，需适当扩大切口，将手指探入至腹膜后间隙，将后腹膜向前推、同时引导穿刺导管进入，以避免损伤后腹膜。术前常规行腹部CT和MRI检查也有利于判断后腹膜的位置，设计合适的穿刺位置与角度，评估损伤风险。
在手术入路的扩大解剖中，未发现重要的神经、血管、淋巴管等结构，且入路中包含较多的疏松结缔组织及肌肉组织，其活动度良好、牵拉回旋余地较大，套筒在其中的撑开和走行是安全的。
4.结论
国人经腹膜后间隙椎侧方手术入路是安全的，但需在术中保护后腹膜、避免直接穿刺损伤。
【参考文献】
[1] Bagby GW. Orthopedics, 1988, 11(6) : 931-934.
[2] Guiot BH, Khoo LT, Fessler RG. A minimally invasive technique for decompression of the lumbar spine. Spine. 2002;27:432-438.
[3] Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, et al. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine J,2006 Jul-Aug,6(4):435-443.);E9.
[4] Michael Neil Woodall,Basheer Shakir,Haroon Choudhri. Technical note: Resolution of spontaneous electromyographic discharge following disk-space distraction during lateral transpsoas interbody fusion[J]. The International Journal of Spine Surgery. 2013.
[5]杨长远，罗光平，朱钧.后路椎弓根钉系统联合Cage融合术治疗腰椎退行性疾病并发症分析及防治[J].脊柱外科杂志，2010年第01期.
论文作者:宫小康,阮建伟,孔劲松
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/2
标签：腹膜论文; 手术论文; 腰椎论文; 间隙论文; 结构论文; 损伤论文; 结缔组织论文; 《医药前沿》2016年11月第33期论文;