马瑜慧 裴毅
（山西医学科学院 山西大医院肿瘤内一科 山西 太原 030032） 【摘要】 目的：借助一例多源痛的病例，探索晚期肿瘤患者疼痛原因的分析对选择有效止痛治疗的意义。方法：借助于问诊、查体及吗啡试验性治疗，评估、分析患者入院时疼痛的性质、发作时间及爆发痛出现的频率，以此作为止痛治疗方法选择的依据，指导癌痛的治疗。结果：患者入院时是强迫体位，伴有严重焦虑症，有腰部、右下肢及腹痛，且夜间不能入睡，常有爆发痛出现，检查发现患者伴有骨转移癌痛，右下肢淋巴结压迫下肢静脉导致回流障碍引起的下肢肿痛，腰椎间盘突出引起的腰腿部疼痛及活动受限，同时还有口服吗啡引起腹胀导致腹部严重的不适。鉴此，针对骨转移癌痛给予调整吗啡剂量止痛；针对右下肢胀痛行血管支架介入术解除受压的静脉缓解；针对腰椎间盘突出引起的腰腿部疼痛及活动受限给予NSAS类药进行治疗；便秘给予有效通便措施，恢复正常排便。经一系列的治疗，患者给予口服吗啡即可达到无痛状态。结论：对于晚期慢性癌痛的患者不能完全依赖于吗啡治疗，应针对疼痛的原因进行分析，采取有效的综合止痛方法，有效地缓解患者的疼痛。
【关键词】 癌痛；精准治疗；病因
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0015-02
1.临床资料
患者王某，男，52岁，主因“直肠癌术后化疗后6年，骨转移伴癌痛放疗后2年，加重半年，腹胀5天”入院。
6年前确诊为直肠粘液腺癌，行直肠癌根治术，术后行6周期FOLFOX4方案化疗；2年前因腰骶部疼痛考虑骶骨转移，给予局部放疗，无效，不规律服用吗啡止痛，期间因便秘导致肠梗阻住院治疗，后自行口服去痛片及间断服用吗啡片止痛治疗，疼痛加重，呈强迫体位；1年前因右下肢肿痛考虑为右侧腹股沟淋巴结转移，行伽马刀治疗，无效，疼痛进行性加重，口服去痛片及吗啡止痛药物，效差，间断有爆发痛出现。5天前出现腹胀，就诊于当地医院，考虑为阿片类药物引起便秘导致肠梗阻，给予对症治疗后腹胀有所缓解，因患者诉腰部及右下肢疼痛明显，不能活动。转入我院。
1.1 入院查体
神清，强迫体位，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常体征，腹部膨隆，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性。双下肢肿胀，右侧为著，为非可凹性，触痛明显，左侧为可凹性，双下肢皮温正常，足背动脉搏动好；辅助检查：腰椎MRI：腰3-5椎间盘膨出伴双侧椎间孔狭窄。腹部CT：直肠及乙状结肠占位病变，侵及右侧肛提肌、梨状肌、闭孔内肌及髂肌；坐骨直肠窝、腹膜后、肠系膜根部及双侧腹股沟区淋巴结转移；骶骨骨性结构可疑破坏伴可疑骨折。
1.2 疼痛评估
部位：右下肢疼痛、腰骶部疼痛；描述：胀痛感、针扎样；性质：混合痛、神经痛；强度评分(NRS)：7分。
2.入院后治疗疗经过
入院后常规给予禁食、灌肠及胃肠减压、营养支持等治疗，患者左下肢水肿消退，右下肢肿胀仍较明显；疼痛评分可达7分，时有爆发痛。
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住院期间因患者存在不全肠梗阻停用口服止痛药物，给予皮下注射吗啡10mg Q8h止痛治疗，但右下肢持续胀痛未能缓解，影响睡眠，疼痛评分7分，观察病人，发现爆发痛均出现在腰及下肢体位变动和夜间焦虑时，后行右侧髂静脉支架植入术，给予抗焦虑药黛力新及加用加巴喷丁治疗，随后一周内，疼痛得到明显缓解，未再出现爆发痛，疼痛评分1分，此时患者右下肢肿胀消退，已能站立，但因下肢肌肉萎缩，尚不能行走，给以康复锻炼，患者达到无痛状态出院。
3.讨论
3.1 尽早使用辅助用药
神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动，激活谷氨酸受体，增加脊髓神经元兴奋性及促进神经元的敏化引起[1]，主要表现为刺痛、烧灼样痛、麻木痛、麻刺痛等。研究表明，在阿片类药物基础上增加辅助用药，如加巴喷丁或三环类抗抑郁药或（和）抗惊厥药，可增加阿片类药物治疗神经病理性疼痛的疗效[2]。
分析该患者腰部及右下肢坐骨神经出口处疼痛，为肿瘤及腰椎间盘突出压迫引起的神经病理性痛，尽早加用了加巴喷丁，缓解了一部分疼痛。
3.2 采取有效的综合治疗
引起癌痛的原因除有肿瘤直接侵犯所致外，还有抗肿瘤治疗，如放化疗所致的疼痛及肿瘤患者本身的一些合并症引起的疼痛。临床中，癌症患者的疼痛多由两个或两种以上原因所致，同时导致多个部位的疼痛。
分析该患者右下肢肿胀为静脉回流障碍引起的肿胀，导致静脉回流障碍的原因是肿瘤未控制引起右侧淋巴结转移压迫右侧髂静脉所致，请介入科行右下肢髂静脉支架植入术解除了受压原因，静脉回流通畅后右下肢肿胀消退，右下肢疼痛症状缓解。
3.3 注意阿片类药物的毒副作用
阿片类镇痛药物是一类能缓解疼痛、并改变对疼痛情绪反应的药物。它与外周神经及脊髓背角胶状质感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内。对慢性重度癌痛患者常选用强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等与阿片类受体结合起到止痛治疗的作用。晚期肿瘤患者使用阿片类药物常见的副作用为便秘、恶心、呕吐、谵妄、尿潴留等及药物过量引起呼吸抑制的副作用。
入院后使用吗啡止痛过程中同时联合了通便药物，在整个住院期间患者均未再出现便秘的毒副作用；同时考虑患者前次便秘因自行停药引起，住院过程中加大了对患者及其家属的宣教，增加了患者的依从性，对于止痛取得很好的疗效。
4.总结
1995年，美国疼痛学会主席Jam esCampebell 提出将疼痛列为心率、血压、麻痹、呼吸之外的第五大生命体征[3]。全世界每年新发癌症患者1000余万，每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨[4]。癌痛多为慢性疼痛，是晚期肿瘤患者最常见的症状之一[5]，晚期癌症患者疼痛的发生率高达60%以上，其中约20%的患者经抗肿瘤治疗、口服药物及皮下注射吗啡等治疗仍得不到有效的控制，为顽固性癌痛[6]。癌痛如果得不到控制，将严重影响患者的日常自理能力、精神状态等，有效控制癌痛可极大改善晚期肿瘤患者的生活质量[7]。本病例中，患者的疼痛为多个部位，且性质不同，对其疼痛的性质及部位进行分析，针对疼痛的原因给予对症治疗的措施，提高了止痛的效果。
【参考文献】
[1] 王宁.协同作用影响机械痛敏与伤害感受器敏化[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（12）:853-854.
[2] Keskinbora K，Pekel AF，Aydinli I.Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain:arandomized open teial[J].J Pain Symptom Manage，2007，34(2):183-9.
[3] 刘太锋，陈香梅，王艳艳.奥施康定治疗中重度癌痛的临床疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报;2011年13期.
[4] 刘侣峰.癌症疼痛机制的相关研究进展[J].湖北中医杂志;2011年09期.
[5] 王妙苗，王杰军.癌痛的发生机制及其相关药物治疗的研究现状[J].临床肿瘤学杂志，2011，16(7):662-666.
[6] 李小梅，刘端祺.改进我国难治性癌痛的诊治现状[J].中国疼痛医学杂志，2012，18(12):709-712.
[7] Margarit C，Julia J，Lopez R，et al.Breakthrough cancer pain still a challenge[J]. J Pain Res，2012，5(5):559.
论文作者:马瑜慧,裴毅
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：疼痛论文; 患者论文; 下肢论文; 吗啡论文; 阿片论文; 肿瘤论文; 静脉论文; 《医药前沿》2015年第29期供稿论文;