陕西省延安市人民医院妇产科 陕西延安 716000
1 临床案例
患者34岁，以停经34周，下腹痛2小时急诊入院。平时月经规律，末次月经：2014年11月6日，预产期2015年8月13日，孕早中期经过顺利，按期产前检查未发现异常，2小时前无任何诱因出现上腹部剧烈疼痛放射至肩部，呈持续性，伴恶心呕吐，头晕，无阴道流血流液，急入院。既往无传染病史，4年前足月分娩一女婴健在，1年前因多发性子宫肌瘤行子宫肌瘤切除手术，术中切除肌瘤60余个。查体：体温36.80C，呼吸26次/分，血压80/50mmHg，神志清，精神差，痛苦面容，重度贫血貌，双肺阴性，心率124次/分，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，全腹均有压痛，无宫缩，无板状腹体征，胎位胎心不清，水肿阴性，四肢湿冷，末梢循环差。阴道检查：宫颈未消，宫口不开，先露不清，阴道无血。B超检查：腹腔大量积液，子宫连续性显示不清，无胎心，子宫前壁杂乱回声。血常规：Hb60g/L，HCT24%，RBC2.14*1012/L；凝血正常；心电图提示心率快；其余辅助检查未见异常。入院诊断：子宫破裂；失血性休克；死胎；瘢痕子宫。入院后立即抗休克同时行术前准备，急诊剖腹探查，术中见腹腔粘连严重，腹腔有暗红色积血3000ml，子宫前壁一纵行破口长约10cm，部分胎盘暴露于腹腔，近胎盘附着处有活动性出血，胎膜完整，术中证实为子宫破裂，从子宫破口处取出胎儿无呼吸心跳，子宫破口边缘不整齐，无坏死组织，呈纤维疤痕状，子宫外型不规则，凸凹不平，原切除肌瘤处疤痕明显，家属要求保留子宫，修剪缝合子宫破口边缘，此时出现子宫收乏力，经过按摩，缩宫素，欣母沛，热敷，捆绑，结扎动脉等处理一小时效果不佳，术中出血2000ml，患者再次进入休克状态，考虑保守治疗失败，即行子宫次全切除术，术中术后共输红细胞悬液12u，新鲜冰冻血浆1200ml，术后对症治疗痊愈出院。
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2 讨论
子宫破裂是产科急危重症之一，国外报道其发生率为0.08%-0.005%[1]，严重威胁母儿生命，随着母婴保健技术的提高因为梗阻性难产及手术损伤导致的子宫破裂明显下降，瘢痕子在宫妊娠晚期及分娩期导致子宫破裂有所上升，一旦发生必须马上采取措施紧急抢救。本例发生是因为该患者一年前曾行子宫肌瘤切除手术，术中切除肌瘤60余个，术后短时间内即妊娠，原瘢痕愈合差，瘢痕纤维化明显，再加上子宫肌层本身在愈合过程中存在缺陷，或者有感染存在影响子宫肌层愈合，虽然在孕早中期未发现异常，到了孕晚期随着子宫张力增加，沿原瘢痕发生自发性完全破裂而出现失血性休克。
本例抢救成功的关键是：发病时间短，子宫破口边缘出血少未波及动脉仅为胎盘剥离面的出血，出血未波及阔韧带，无感染迹象，当大量出血尚未引起血液动力学改变时及时切除子宫去除病因；术中血源充足及时补充血容量及凝血因子；患者自身代偿能力较好，抢救及时；术后各种治疗护理及时到位没出现并发症。
从此病例中我们得到的体会是：做好宣教，对于瘢痕子宫要求再次妊娠时必须了解瘢痕状况，指导受孕并定期检查，有高危因素者提前住院待产[2]；一旦出现子宫破裂紧急抢救，团队合作密切配合，尽量减少出血，争取胎儿存活的机会；术中根据破口的整齐情况、破裂时间长短、有无感染及患者全身情况尽量保守治疗，如果保守治疗有困难尽早切除子宫挽救生命；如果有自体回输血条件尽量自体回输，避免血源浪费；术中仔细检查阔韧带及临近脏器；尽早足量应用广谱抗菌素控制感染；注意各脏器功能的恢复，术后护理相当重要；同时注意病人的心理护理，人文关怀至关重要。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学【M】.7版.北京：人民卫生出版社，2008：210.
[2] 谢幸，苟文丽.【M】.8版.北京：人民卫生出版社，2013：219.
论文作者:王慧玲,惠晶
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期
论文发表时间:2015/12/29
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 破口论文; 术后论文; 腹腔论文; 患者论文; 胎盘论文; 《航空军医》2015年11期论文;