无锡市第四人民医院 214000
【关键词】评判性思维；概念；测量工具；培养方法
Key words：critical thinking；concept；measuring tool；training method
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-314-03
全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）已明确提出允许公立医院医师多点执业。随着国家医疗卫生改革的步步深入，我国临床护理人员将同国际接轨，成为医院临床工作的主体，担负起保障患者安全，落实病情观察、提供健康教育等一系列医疗服务活动，护理学科作为一级学科，在医疗活动中将日益凸显其独立性、合作性，这对于我们护理专业来说，是机遇也是挑战。评判性思维是护士的基本能力[1]，也是护士的专业核心能力[2]，培养临床护理人员的评判性思维能力，无论是对提高护士自身能力，还是对护理学科的发展建设都具有十分重要的现实意义。这也是当今国际护理研究所关注的热点[3]。
1. 评判性思维的兴起与概念
1.1 评判性思维的起源与发展
评判性思维（critical thinking）也被称作批判性思维，是德国法兰克福学派于20世纪30年代提出的[4]，20世纪80年代在国外被引入护理领域，且在护理教育和临床实践中都日益受到重视[5]，20世纪90年代末我国开始在护理教育中提出并重视培养学生的评判性思维能力[6]。
1.2 评判性思维的概念
目前，世界范围内对评判性思维的概念并没有统一的界定，美国哲学学会发起的运用Delphi法对评判性思维的定义进行了为期3年共5轮的研究后认为[7]，评判性思维是有目的的、自我校准的判断；美国孟菲斯大学护理学院院长詹林教授认为[8]：“Critical Thinking”是指以解决问题为目的导向，基于对问题的认知，训练有素且公正地收集、评估和分析相关信息，不断质疑、反思和评判，进而应用逻辑推理和归纳的方法，做出最佳决策的综合性思维模式；从护理的角度来看，评判性思维是关于护理决策有目的、有意义的自我调控的判断过程和反思推理过程[9，10]。总的来说，运用评判性思维的过程中，每个个体需要主动地、全方位地分析事件各个方面的影响因子，并在分析过程中不断地反思自己或他人的想法，从而得到该事件合理的解释或对该事件做出适宜的决策[11]。
2. 评判性思维与护理执业的关系
2004年，美国卫生保健联合认证委员会已经把评判性思维作为护士基本能力之一[12]，刘明等的研究也提示评判性思维是护士基本能力[13]，它是护理人员判断护理问题，采取护理措施的思维基础，也是护理人员职业能力不可或缺的组成部分[14]，有研究显示[15]，患者安全和护理质量的决定因素与护理人员的能力有很大的关系。护士在为患者提供临床护理服务的过程中，如果出现理论知识与临床实践脱节，过分依赖医生，只是一味机械性地执行医嘱，那么这就使得他们不能综合考虑、分析患者的实际情况，导致提出的护理问题依据不足或者对护理问题的轻重缓急不能合理安排，进而在制定护理计划、提供护理措施时由于缺乏对护理问题的评判性分析而未能帮助患者针对性地解决问题，护理人员也就很难成为有效的临床决策者。因此评判性思维能力已成为护士职业能力的重要组成部分，是护理人员为患者提供安全、有效护理的保证[16]。
随着社会的不断进步，人民生活水平的不断提高，民众对健康知识、医疗服务的需求和要求也在不断的提高，护理的工作范围也在逐步扩大，临床护士具备良好的评判性思维能力，护理过程中才会不断反思自己的护理行为，根据患者的具体情况为其提供针对性的整体护理，才能满足不同患者的需求，并针对性地解决患者的健康问题。可以说，良好的评判性思维能力对于护理专业人员胜任本职工作是非常重要的[17，18]，它是护士进行临床自主决策的基石，也是护理人员的基本核心能力。
3. 评判性思维的测量工具
护理专业中应用较多的测量工具是[19-22] Waston-Glaser批判性思维测试量表（WGCTT）、加利福尼亚的评判性思维技能测试量表（CCTCST）、加利福尼亚的评判性思维特性量表（CCTDI）、Cornell评判性思维量表（CCTT）等。各量表在国外评判性思维研究中均有应用，其中比较CCTCST和CCTDI无明显差异，都可作为评判性思维能力的评估工具[23]。国内使用最多的是中文版本的CTDI-CV[24]，该量表有70个条目，正性项目共30题，负性项目有40题。分别测试评判性思维的7个维度：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度。CTDI-CV的判断分析标准：回答从“非常赞同”到“非常不赞同”分为6级，负性条目赋值为：1、2、3、4、5、6，正性条目反向赋值。每个亚类有10个条目，计分为10～60分。亚类得分≤30分，表明没有相应的评判性思维能力；各亚类有相应的评判性思维能力的最小认可分为40分；>50分表明相应的评判性思维能力强。CTDI-CV总分为70～420分，得分>280分表明有正性评判性思维能力；>350分表明评判性思维能力强。CTDI-CV的内容效度系数为0.90，各亚类效度系数分别为0.54～0.77（P<0.05）。该评判性思维能力测量表（CTDI-CV）是目前唯一的中文版本的检测工具[5]。
1.7评判性思维应用存在的问题
目前已有医院开始重视护士的评判性思维能力[25]，特别是在一些专业技术性强的科室[26，27]，比如急诊室，急诊患者起病急，病情危重，病种复杂多变，加之现有体制下，急诊就诊环境多数都是嘈杂不堪，在复杂的环境之下，急诊护士要在极短的时间之内对患者进行针对性的评估和判断，并适时为患者提供最佳的急救护理措施[28]，当护理人员面对这种复杂的选择时，评判性思维能力是其重要的思维方式及判断方法[29]，而这种核心能力是急诊护士必须拥有的能力[26]。
但我国护士评判性思维的能力及应用情况并不乐观[30]，这与我国传统的教育方式和教师的教学观念、教学方法有很大关系[31，32]。刘明等研究也提示急诊科护士评判性思维能力有待提高[1，13，33-35]。积极探索贴合急诊护理人员临床实际需求的的评判性思维培养方法是亟待解决和势在必行的一个问题。
4评判性思维的培养
国内外护理专家认为[9，36-38]，评判性思维能力是可以通过适当的方式进行培养的。Glen S认为[39]，评判性思维是一个抽象的、概念性很强的思维技巧，因此在培养过程中，传统的灌输式授课培养方法是行不通的。由于国内外基本国情、教育体制等方面的差异，评判性思维培养方法在国外学校教育中的研究较多，目前，国内外对评判性思维的培养方法主要有：
4.1国外培养方法：
4.1.1 以质疑为基础的学习法[20]：运用个案护理进行讨论，这个个案要求是学生亲自护理过的，教师围绕个案提出相关问题并引导学生展开讨论，当学生发现需要解决的问题时，就分头查找资料然后再进行分享和讨论，持续改进和修正护理措施。在发现问题、解决问题的过程中使他们的评判性思维能力得以培养。
4.1.2 概念图法[40-42]：也称为思想、知识地图或概念树。是以“同化理论”为概念框架的一种等级式的略图，是对一个既定情景下所需知识的一系列概念进行有意义的再现。是一种通过对患者状态的描述来判断患者的诊断、护理评估、医嘱、实验室检查结果、护理措施和护理目标之间的联系的方法。
4.1.3 案例分析法[43，44]：老师在课程开课之初教授学生案例学习的方法及要求，特别是如何评判性的提出问题和如何进行案例学习，确认学生掌握此法后，案例分析会被作为每节课的任务，提出问题，课后分析总结，下一堂课进行讨论。
4.1.4 框架性的临床准备法[45]：是由Decker护理学院的老师提出的，它是以一种设计成形的临床准备工具一Decker临床资料表来促进学生评判性思维能力的发展。具体操作如下：①教师根据学生学习的需要和课程目标选择病人，布置任务；②学生评估病人，收集资料；③学生利用Decker临床资料表对病人的资料进行分析、整理，并利用该表作为框架陈述病人的情况和护理计划，教师可据此评价学生能力，引导学生将课堂知识、以往的经验与病人的实际情况相结合起来，识别病人的共同和差异之处；④在完成病人的护理后，评价效果，修正资料表，反思整个过程，分析护理行为，写出自己的感受，然后上交；⑤教师进行反馈，引导学生进一步挖掘病人情况和已有知识的联系。在该法中，Decker护理学院的教师非常注重反馈，他们认为及时有效地反馈可促进学生进行反思。
4.1.5 参与科研活动[46]：高年级学生加入研究小组，在反复巩固强化所学知识的同时，可以与教师和临床护理专家合作，在合作的过程中学习提出问题、解决问题时的思维方式和技巧，以达到思维训练技能化。
4.2国内培养方法：
4.2.1 实践、反思、讨论学习法[47]：首先让学生到实习基地医院见习，要求在见习过程中收集资料，找出问题，做出判断，通过见习验证所学的知识，以达到理论联系实际，并形成自己的观点和论据再进行讨论。
4.2.2 模拟问题教学法（PBL）：它是根据以问题为基础的学习法而设计的培养评判性思维的一种教学方法。陈松兰[48]等结合我国的国情，应用PBL的原理，设计了模拟问题教学法，其过程如下：首先评估学生，模拟出临床病例，提出问题，让学生讨论，然后小组代表发言，最后由老师评价。
4.2.3 反思日记法[49-51]：通过临床见习或实践，护理人员不断自我反思并发现工作中的问题或是疑点，逐步学会运用分析、综合、判断等评判性思维技巧，同时通过教师或上级护士对反思日记内容的提点与反馈，来促进评判性思维能力的发展。
4.2.4 以询证护理为基础的分层培养方法[52]：首先由护士长根据询证护理的４个组成部分：循证问题、循证支持、循证应用及循证评价通过临床观察、文献检索等方法确定不同层级护士培养方案，根据确定的培养方案对护士进行分级别综合培训，从而达到促进评判性思维发展的目的。
5. 小结
Glen S[39] 指出，发展评判性思维能力的最好方法是让学生参与到同思维有关的活动中，并做到对知识和技能进行批判性地质询，从而实现思维与活动的统一。从本人所查阅的文献资料情况来看，在诸多的培养方法中，以质疑为起点的案例分析法是提高评判性思维能力的有效手段[43，44，53，54]。因为案例涵盖面广，具有真实性和启发性，在激发创造性思维，提高想象力的同时，可以调动护理人员自主学习的积极性和主动性[55]，打破长期以来，护理工作被动执行医嘱，过分依赖医生，自己不动脑思考解决问题这一阻碍提高评判性思维能力的陋习[54]，从而大大提高培训效果[55]。但案例分析法需要耗费大量的时间与精力进行案例设计，且由于评判性思维并不是能够在短时间内掌握的简单线性过程[54]，在目前护理人力资源普遍紧张的状态下，集中培训的实施就受到时间和护理人力匮乏的限制[56]，也就是说在培训的过程中，需要护士在完成大量临床工作之余利用休息时间不断反复强化加以培训。这对评判性思维的被接受度，培训的可持续性以及培训效果的可信度等提出了严峻的考验。
鉴于此，探寻既能保留案例分析法提高评判性思维能力的优势，又能极大节约护理人员时间的评判性思维培养方法应该引起国内护理学者的高度重视。
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作者简介：刘敏，南京中医药大学（Nanjing University Of Chinese Medicine），出生年：1982年，性别：女，籍贯：山东威海，职称：主管护师，学位：硕士在读，研究方向：应用研究--临床护理人员评判性思维的培养，邮编：214000，邮箱：157990073@qq.com。
通讯作者：李国宏 Li Guohong 东南大学附属中大医院 njligh@126.com
论文作者:刘敏,李国宏
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/30
标签：思维论文; 思维能力论文; 护士论文; 批判性论文; 能力论文; 方法论文; 护理人员论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;