中国人民解放军第181医院肝胆胰外科 广西桂林 541002
摘要：目的 探讨腹腔镜精准右半肝切除术在治疗肝脏肿瘤中的临床疗效。方法 回顾性分析2009年1月至2014年05月在我院的18例肝肿瘤患者行腹腔镜精准右半肝切除术，观察患者手术时间、术中失血量、术后并发症等。结果 术后病理证实肝血管瘤6例，肝内胆管结石5例，原发性肝癌7例。平均手术耗时320（240～460）min，术中出血量约450（280～1200）ml。2例术后发生胆漏，经充分引流2～3周治愈。平均术后住院时间为8（6～14）d。对肝脏恶性肿瘤患者术后随访1年，肿瘤复发1例，无死亡。结论 腹腔镜下精准右半肝切除术是一种安全、有效、微创的手术。其不但适用于良性肿瘤，也适用于恶性肿瘤，能达到根治要求。
关键词：精准理念；腹腔镜右半肝切除；肝肿瘤
近年来，以精确的术前评估、精细的手术操作技术和精良的围手术期处理为核心的精准肝脏外科技术已成为肝肿瘤治疗的主流方向。随着腹腔镜肝切除技术的不断发展，其微创优势也逐渐体现[1]。回顾性分析2009年1月至2014年05月在我院的18例肝肿瘤患者行腹腔镜精准右半肝切除术，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
18例患者，男12例，女6例；年龄25～60岁。病程1个月～20年。经病史、体检、B超、ERCP、CT或MRCP等明确诊断，肝血管瘤6例，肝内胆管结石5例，原发性肝癌7例，所有患者均没有上腹部手术史。术前肝功能Child分级均为A级，ICG R15<10％。术前常规进行三期增强CT检查，然后通过德国MeVis公司软件进行三维重建，立体评估肝内病灶发生的部位与毗邻血管及胆管的解剖关系。
1.2 手术方法
病人取平卧位或向左倾斜15-30度，两腿分开，将右前臂上举，固定于头架之上，右侧腰部垫高以帮助暴露右半肝。于病人头侧分别放置两个监视器，全身麻醉后建立12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）C02气腹。Trocar分布原则是围绕肿瘤所在肝叶（段）呈扇形分布，一般采用5孔法，镜孔位于脐右lcm处，离断肝实质及游离右半肝主操作孔位于右锁骨中线肋缘下5cm处，解剖右半肝蒂主操作孔位于剑突与脐连线中点，副操作孔位于剑突下及右腋前线肋缘下。手术者位于患者右侧，第一助手位于左侧，第二助手（持镜手）位于两腿中间，可根据术中情况换位。术中降低中心静脉压，一般控制在3～4㎝H2O。先切除胆囊，所有手术采用解剖第一肝门的规则性肝叶切除方式完成，即切断肝右动脉、门静脉右支和右胆管。切开肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带，充分游离右半肝。腹腔镜超声确定病变范围和断肝平面，标定肝中静脉在肝表面的投影，然后超声刀进行肝实质离断，切肝线一般位于肝脏中线的右侧约lcm，保留肝中静脉不被损伤（除手术需要一并切除肝中静脉）。对于直径≤3 mm的脉管可以直接凝固切断，直径>3 mm的肝内管道，应用钛夹或生物夹夹闭后切断，必要时予缝合。切肝时，视情况可同时处理第三肝门，将右半肝向左前上翻转，沿肝右后叶与下腔静脉之间间隙由下向上解剖出肝短静脉，用生物夹夹闭后离断，游离至肝右静脉根部，解剖出肝右静脉，以强生腔镜下切割闭合器切断。于耻骨联合上方横切口将标本取出，切口长度一般不超过标本直径的1／2，恶性肿瘤标本整块取出，良性病变可分块取出。肝断面冲洗后检查有无出血和胆汁漏，最后覆以止血纱，放置引流管。整个手术过程不需Pringle法阻断入肝血流。
2 结果
术后病理证实肝血管瘤6例，肝内胆管结石5例，原发性肝癌7例。平均手术耗时320（240～460）min，术中出血量约450（280～1200）ml。2例术后发生胆漏，经充分引流2～3周治愈。平均术后住院时间为8（6～14）d。对肝脏恶性肿瘤患者术后随访1年，肿瘤复发1例，无死亡。
3 讨论
随着世纪交替和信息时代的来临，对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶和单纯追求手术速度，转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维度综合考量；传统粗放外科模式向着现代精准外科模式悄然转变，肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除时代[2]。手术微创化是当今外科学发展的一大趋势，腹腔镜技术作为微创外科的代表，已涉及腹腔各个脏器的手术。近年来，随着腔镜器械发展和手术技术进步，腹腔镜肝切除已从早期的不规则切除，发展到解剖性肝切除、特殊部位肝切除及肝脏移植物切取等多种术式[3-7]。随着医师手术经验积累和技术日益成熟，腹腔镜下右半肝切除的报道逐渐增多[8-9]。
然而，肝右叶位于膈下较深的部位，受肋弓的影响，术野显露困难，术中一旦出血难以控制，因此，腹腔镜下右半肝切除仍被视为一种风险极高的手术。在当今精准肝切除技术已成为肝脏外科治疗主流方向的时代，如何将腹腔镜肝切除与精准肝脏外科技术有机结合，是肝脏外科医师面临的富有挑战性的问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在本研究中，我们将精准肝切除的理念和技术，应用到腹腔镜右半肝切除治疗肝肿瘤中，总结了以下几方面的经验：
腹腔镜右半肝切除技术要点包括：充分游离右半肝；第一肝门解剖，右半肝入肝血流的阻断，包括肝右动脉及门静脉右支以及右肝管；第二肝门解剖，选择性右半肝出肝血流的阻断；第三肝门处理．分别结扎切断右半肝汇入下腔静脉的肝短血管；确定右半肝缺血界面；肝断面分离，根据肝内管道粗细做不同处理；残肝创面止血等。在手术过程中，选择性阻断肝门血管再切肝尤为重要．有利于更好地控制术中出血及确定切除界限。
选择性右肝门阻断有两种方法：（1）鞘外解剖法：即打开肝门板，必要时可切除少量方叶的肝组织，显露左右肝门汇合部，用一把大弯钳从肝门部向右后下方分离，从腔静脉前方穿出，用7号丝线在Glisson 鞘外将右肝蒂结扎。（2）鞘内解剖法：从肝外切开Glisson 鞘，解剖出右肝管切断，显露右肝动脉，以可吸收夹双重夹闭后切断。最后处理后下方的门静脉右支。两种方法各有优缺点，笔者更倾向于鞘内解剖法处理右肝蒂，可以避免损伤肝方叶实质引起出血，也可以避免损伤对侧肝管。但术中操作要轻柔，特别是门静脉处理要切实可靠，在直径较粗时应使用切割闭合器处理，防止脱落引起大出血。
在实施精确右半肝切除术的过程中，保留肝中静脉可最大化保留残肝功能性结构，避免了术后残肝边缘出现缺血或坏死，降低了术后并发症的发生率，符合精准肝切除理念。腹腔镜下肝中静脉的确定有三种方法，可以根据实际情况灵活使用：（1）传统的方法是根据肝脏表面的标志，以胆囊窝中部和腔静脉连线为中线（Cantline线）；（2）根据门静脉支配的范围，即观察阻断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变来确定中线；（3）术中应用腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行［10］。本组36例手术中均用腹腔镜超声确定肝中静脉并标定。
术中出血的预防及处理：出血是腹腔镜肝切除手术过程中最常见的并发症，也是中转开腹的主要原因。如果术中发生意外出血，手术人员一定要保持镇定，术者可用器械暂时压迫出血部位减少出血，根据出血部位和性状作出判断，选择正确的止血方法：（1）门静脉或肝动脉分支出血颜色较鲜艳，呈“喷涌”或“喷射”状，术者左手控制出血点，助手吸尽血液后，术者在直视下右手施夹即可控制，处理一般并不困难。但切忌在血液中盲目多次施夹或电凝止血，否则有损伤对侧胆管的危险。（2）若出血发生在已控制入肝血流后的断肝过程中，血液颜色较暗，压力较低，呈“脉冲样流出”，则可判定出血来源于肝静脉的分支。应用钛夹于出血点深面连同少量肝实质与肝静脉一起夹闭，由于肝静脉壁很薄容易撕裂，不宜像处理门静脉与肝动脉那样提起后施夹。且不可在止血效果不佳的情况下，反复对开放的肝静脉分支施夹，这种做法有导致气体栓塞的危险。在1～2 次施夹失败后，可先用小纱布压迫止血数分钟，由于肝静脉压力较低，一般出血可以停止或减轻，再根据情况选择夹闭或止血纱布压迫止血，必要时予缝扎。（3）若出血发生在解剖第二肝门时，一般是分离时损伤了肝静脉或下腔静脉，应临时以钛夹控制出血、纱布填塞压迫后果断中转一小切口行修补。我们不主张在气腹腹腔镜条件下试图缝合修补肝静脉，因其可导致破口扩大和气体栓塞。
肝脏微创外科也有其局限性，对于病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，肝癌合并肝内广泛转移、门静脉主干癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，肿瘤破裂，病变过大影响第一和第二肝门的暴露和分离的患者被视为腹腔镜肝切除的禁忌症。总之，腹腔镜下精准右半肝切除术是一种安全、有效、微创的手术。其不但适用于良性肿瘤，也适用于恶性肿瘤，能达到根治要求。
参考文献：
[1]Kanazawa A，Tsukamoto T，Shimizu s，et a1．Laparoscopic liver resection for treating recurrent hepatocellular carcinoma[J]． Hep—atobiliary Pancreat Sci，2013，20（5）：512-517.
[2]董家鸿．肝细胞癌治疗理念与策略的转变［J］．中华消化外科杂志，2009，8（2）：85-87．
[3]Reich H，McGlynn F，DeCap rio J，et al.Laparoscop ic excision of benign liver lesions［J］.Obstet Gynecol，1991，78：956-958.
[4]杨家印，李波，王文涛，等.腹腔镜辅助活体供者右半肝切取临床应用（附视频）[J/CD].中华移植杂志：电子版，2012，6（1）：12-14.
[5]Dagher I，O'Rourke N，Geller DA，et al.Laparoscopic major hepatectomy：an evolution in standard of care［J］.Ann Surg，2009，250（5）：856-860.
[6]Lin NC，Nitta H，Wakabayashi G.Laparoscopic major hepatectomy：a systematic literature review and comparison of 3 techniques［J］.Ann Surg，2013，257（2）：205-213.
[7]Chen P，Bie P，Liu J，et al.Laparoscopic left hemihepatectomy for hepatolithiasis.Surg Endosc［J］，2004，18（4）：717-718.
[8]Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al.Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution：less is more［J］.Ann Surg，2007，246（3）：385-392.
[9]Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA.World review of laparoscopic liver resection-2，804 patients.Ann Surg［J］，2009，250（5）：831-841.
[10]Belli G，D'Agostino A，Fantini C，et al.Laparoscopic hand-assisted right hemihepatectomy by ultrasound-directed intrahepatic approach［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（6）：781-785.
论文作者:黄高,文明波,姚红兵,李桂花
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/30
标签：静脉论文; 手术论文; 精准论文; 肝脏论文; 腹腔镜论文; 门静脉论文; 术后论文; 《健康世界》2015年15期论文;